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Voici un résumé très concis de l'application des principes de radioprotection en radiologie pédiatrique, par le Professeur Philippe DEVRED, Radiopédiatre à l'Hôpital de La Timone (CHRU de Marseille, AP-HM).
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Radioprotection chez l'enfant

Le développement des moyens d'imagerie entraîne de façon très insidieuse une banalisation de la prescription radiologique à l'âge pédiatrique. La radioprotection est une des préoccupations majeures des radiopédiatres. La nocivité réelle de cette irradiation est difficile à évaluer ; elle est globalement surestimée dans l'opinion publique et commence à inquiéter les familles.
Cependant en 1988, le Comité Scientifique des Nations Unies pour l'étude des Effets des Rayonnements Ionisants réaffirmait le risque accru des radiations chez les enfants, compte tenu de leur espérance de vie plus importante que celle des adultes, et le fait que ce risque était directement lié à l'âge auquel l'exposition s'était produite. Les gonades, la moelle osseuse, les glandes mammaires et la thyroïde sont les organes les plus sensibles aux rayonnements ionisants. Levy et coll. confirmaient l'existence d'un risque deux fois plus important de cancer du sein chez les femmes ayant été traitée pour des problèmes de scoliose à l'adolescence.

Plus récemment, en 1997, la Directive Européenne 97-43 sur la protection des personnes contre les dangers de rayonnements lors d'expositions à des fins médicales a redéfini, entre autres, le principe d'OPTIMISATION. Ce dernier se traduit par la nécessité de réduire l'exposition au rayonnement ionisant le plus bas possible tout en permettant d'obtenir l'information recherchée. Cette volonté de contrôle de l'irradiation s'inscrit de plus dans une tentative d'harmonisation des doses délivrées pour un même examen. En effet que ce soit à l'échelon national ou international, les variations de doses pour un même examen peuvent être importantes. Les résultats d'une enquête européenne présentée en 1992 dans le cadre du programme de Radioprotection de la CEE par la Société Européenne de Radiologie Pédiatrique et basée sur la mesure par thermoluminescence des doses d'entrée chez l'enfant, confirmaient ces écarts. Par exemple la dose enregistrée pour un cliché de face du thorax variait d'un facteur de 1 à 45.

Plusieurs actions doivent être menées en imagerie pédiatrique en matière de radioprotection ; elles concernent la prescription et la réalisation des examens d'imagerie.

- Le contrôle raisonné des demandes d'examens est essentiel. (C'est le principe de JUSTIFICATION de la radioprotection) Il a plusieurs avantages. Il permet, chaque fois que cela paraît au moins aussi performant, d'utiliser une technique non irradiante (SUBSTITUTION). Cela est réalisé avec les ultrasons, d'accès facile, leur utilisation a modifié rapidement de nombreuses stratégies diagnostiques. Il devrait dans l'idéal en être de même avec l'IRM, mais la difficulté d'accès aux machines rend cette substitution actuellement irréaliste en routine, la TDM rapide étant plus facilement disponible.
Le contrôle de la prescription permet également de réduire certaines demandes : dans un traumatisme du crâne chez l'enfant, la radiographie n'est indiquée qu'en cas de suspicion de maltraitance ou en cas de suspicion d'embarrure. La réalisation de clichés comparatifs en matière de traumatologie infantile est inutile dans la plus grande majorité des cas, de même que la réalisation systématique d'une incidence de profil du thorax en complément d'un cliché de face. Ces "bonnes pratiques" doivent être enseignées et appliquées ; elles concourent à la radioprotection sans nuire à l'efficacité diagnostique. Il faut de même contrôler avec le prescripteur la répétition de certains examens dans les pathologies chroniques : la radiographie du rachis en totalité délivre une irradiation non négligeable, à quel rythme faut-il la répéter pour surveiller une scoliose idiopathique? un profil est il nécessaire à chaque bilan?

- La conduite de l'examen radiologique doit être optimisée afin de réduire les écarts actuellement observés, et de minimiser les doses d'expositon (OPTIMISATION) ; ceci nécessite une sensibilisation du radiologue et une formation du manipulateur.
- Le travail en direct, sans grille, la collimation du faisceau sur la seule zone d'intérêt, la limitation de l'utilisation de la scopie et l'utilisation du centreur lumineux contribuent à limiter l'irradiation.
- La position du tube par rapport aux organes sensibles lors de la prise des cliches est un élément important. Il vaut mieux privilégier chaque fois que cela est possible, les incidences en ventre-plaque. Elles éloignent les seins, la thyroïde et les cristallins de la source d'irradiation, et les abritent derrière la masse des structures traversées. Les ovaires sont de même protégés par le squelette pelvien et les muscles fessiers.
- L'immobilisation efficace des enfants au cours des examens est importante; elle permet d'obtenir plus facilement et plus rapidement des incidences correctes et limite ainsi le nombre de cliches recommencés, facteur d'irradiation inutile. Cette immobilisation demande des moyens adaptés et une bonne pratique de leur utilisation. Elle permet de ne pas exposer inutilement des personnes qui seraient chargées d'assurer une contention manuelle. Il est indispensable de prendre en compte la protection du personnel médical et paramédical, mais aussi celle des familles.
- Le radiologue, correctement orienté au cours de l'examen, n'effectuera que les incidences nécessaires et suffisantes pour répondre au problème posé. Par exemple, une urographie intra veineuse ou un transit digestif chez l'enfant comportent beaucoup moins de clichés que chez l'adulte, et les incidences, compte tenu de la gamme de pathologie différente, ne sont pas les mêmes.

- Les progrès techniques ont contribués globalement à une baisse générale des doses utilisées en radiodiagnostic. Il faut utiliser tous les moyens techniques visant à réduire la dose nécessaire à la réalisation d'un examen contributif.
- Certains couples écran-film sont recommandés en pédiatrie car ils ont un bon rapport entre la rapidité et la qualité de la définition.
- La numérisation par amplificateur doit être utilisée chaque fois que cela est possible car elle diminue de façon sensible la dose par rapport à une installation conventionnelle. La numérisation par plaque photoluminescente ne diminue pas directement les doses utilisées, mais la qualité constante et le post traitement possible de l'image concourent dans une certaine mesure à la diminution des clichés insuffisants et donc refaits.
- L'utilisation de programme "faible dose" en TDM, en fonction des objectifs de l'examen est très importante à développer, car la multiplication des examens TDM est une source non négligeable d'irradiation.
- Les nouveaux capteurs à l'étude devraient ouvrir de nouvelles voies dans ce domaine de l'optimisation des images et des doses.

Les différents moyens qui permettent de diminuer significativement la dose se font en général au détriment de la qualité de l'image. L'objectif d'un examen radiologique a pour but essentiel de répondre à une question médicale précise. Il faut donc distinguer la "belle" image de l'image "utile". Par exemple, la définition d'une image numérisée par amplificateur est moins bonne que celle d'une image conventionnelle, mais ce manque de qualité est largement compensé par la souplesse d'utilisation de l'amplificateur numérique au cours des examens dynamiques comme la cystographie, le lavement opaque, le transit digestif, les examens vasculaires, les opacifications percutanées des voies biliaires, etc. ... .
- Les contrôles techniques de l'ensemble de la chaîne de production d'images doivent être réalisés périodiquement pour éviter des dérives imperceptibles qui peuvent dégrader l'image ou induire une compensation par une augmentation de l'irradiation.

Il apparaît donc que le contrôle de la technique et celui de la prescription sont les éléments clé de la radioprotection chez l'enfant. Une harmonisation des pratiques et le développement des techniques non irradiantes doivent être défendues afin de mieux faire admettre aux familles des enfants l'intérêt diagnostique des examens radiologiques et leur innocuité quand ils sont réalisés dans des conditions optimales.

Bibliographie :
Sources, effects and risks of ionizing radiation. United Nation Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR), report 1988.
Reducing the lifetime risk of cancer from spinal radiographs among people with adolescent idiopathic scoliosis. Levy AR, Goldberg MS, Mayo NE, Hanley JA, Poitras B. Spine 1996 ; 21(13):1540-1547.
Radiation dose reduction in the evaluation of scoliosis: an application of digital radiography. Kushner DC, Cleveland RH, Herman TE, Zaleske DJ, Ehrlich MG, Correia JA. Radiology 1986; 161(1):175-181.
Comparaison de dose d'irradiation d'une cystographie conventionnelle ou numérisée chez l'enfant. B Bourlière-Najean, M Panuel, F Faure, P Petit, P Devred. Journal de Radiologie 1994; 6:687-689

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