Sommaire     Section : Cas particuliers (enfant, femme enceinte).

Le lien ci-dessus pointe vers un cours écrit pour ce module de radioprotection.
Ce cours doit vous permettre de faire face aux situations courantes de prescription ou de réalisation d'un examen radiologique lors d'une grossesse, connue ou non.

RAYONS X et GROSSESSE : QUE FAUT-IL SAVOIR ?

Introduction : Exemples de questions reçues durant les trois dernières années :

Le but de ce cours est de permettre de répondre aisément et scientifiquement au type de questions suivantes :
- Une stomatologiste demande si un bilan ortho-pantomographique effectué pendant le premier mois d'une grossesse désirée depuis 46 mois, avec FIV et dons d'ovocytes risque de lui causer des soucis…
- Un pneumologue a réalisé à son cabinet une radiographie de thorax de face sans protection particulière à une patiente qui un mois plus tard signale qu'elle était enceinte de trois mois et qu'elle n'a pas pensé à le signaler…
- Un angioscanner thoracique a été réalisé en urgence chez une jeune femme ne parlant pas le français ni aucune langue connue, et dont la dyspnée importante laissait craindre une embolie pulmonaire…
- Un scanner lombaire a été effectué en raison de douleurs lombaires inexpliquées, après un bilan radiologique normal du rachis lombaire chez une jeune fille de 17 ans. L'examen a comporté un topogramme de profil sur le rachis lombo-sacré, un topogramme de face sur le bassin, 15 coupes séquentielles centrées sur les deux derniers disques lombaires puis une acquisition hélicoïdale sur le sacrum, qui a montré un utérus gravide ; la longueur cranio-caudale du fœtus mesurée sur les coupes de scanner à 54 mm évoque une grossesse d'environ 12 semaines d'aménorrhée (trois mois de grossesse)…
- Un scanner abdominal a été réalisé chez une jeune femme ne parlant pas le français ni aucune langue parlée dans le service de radiologie, à la recherche d'une pancréatite aiguë. Deux mois plus tard, un obstétricien se manifeste : elle est enceinte de trois mois et lui a apporté les clichés de scanner. Il s'inquiète à propos de l'irradiation du conceptus.
- Une urographie intraveineuse est demandée au huitième mois de grossesse devant des coliques néphrétiques gauches chez une femme enceinte de jumeaux.
- Une forte suspicion d'embolie pulmonaire chez une femme enceinte de sept mois avec une phlébite extensive des deux membres inférieurs, (diagnostiquée en échodoppler) fait envisager la pose percutanée d'un filtre cave. Une cavographie est demandée pour vérifier la liberté de la VCI et localiser les veines rénales.

Comment répondre à ces questions ? Quelle attitude tenir ? Que faire, que dire ?

1 Quelques notions scientifiques utiles a connaître pour aborder la question de l'irradiation d'une grossesse

1.1 Quelles doses mesurer, calculer, évaluer ?

La dose d'exposition aux rayonnements ionisants est une notion complexe et qui se comprend différemment selon le point de vue adopté :

1.1.1 Pour le radiophysicien

Il s'agit de mesurer, de quantifier le dépôt d 'énergie par unité de masse (joule/kg) aboutit à la dose absorbée (D), qui s'exprime en Gray (1 Gy = 1 J/kg)

1.1.2 Pour le radiobiologiste

Il convient de calculer des grandeurs dérivées de la précédente, et qui tiennent compte de deux correctifs :

* La dose équivalente (Dr, ou H) est D, pondérée par un facteur quantifiant la nature et l'efficacité biologique du rayonnement (Wr) ; Elle s'exprime en Sievert (Sv) :

* La dose efficace (Dtr, ou E) pondère encore Dr par un facteur exprimant la radiosensibilité variable des tissus et organes (Wt ) ; Elle s'exprime également en Sievert (Sv) :

1.1.3 Pour le radiologiste et pour le clinicien :

On pourra, selon les cas, évaluer , mesurer ou calculer diverses grandeurs, toutes informatives dans des contextes différents :

* Dose à la peau à la surface d 'entrée et produit dose.surface (PDS) en radiologie classique ou produit dose.longueur (PDL) en scanner

* Dose en profondeur, par exemple à mi-profondeur (sein)

* Dose à un organe donné (cristallin, thyroïde, gonades, fœtus)

1.1.4 Pour le radioprotectionniste

Il faut adopter une grandeur facile à mesurer de façon peu coûteuse et fiable pour surveiller et faire diminuer les doses délivrées (optimisation)

1.1.5 Pour l'épidémiologiste ou le responsable de santé publique :

L'enjeu est de calculer deux sortes de grandeurs :

* Doses efficaces peuvent seules se cumuler chez un individu et se comparer à l'irradiation naturelle moyenne en France (2,5 mSv/an)

* Les doses efficaces peuvent seules s'agréger pour aboutir aux doses collectives mais elles ne se mesurent pas directement et quelle est leur véritable signification ? La CIPR semble vouloir renoncer à cette notion du fait des interprétations abusives qui en ont été faites...

1.2 Ne pas oublier également...

1.2.1 Le principe de justification :

* l'indication de chaque examen devrait être discutée avant sa réalisation.

* Un examen irradiant ne devrait être réalisé que s 'il n 'existe pas un examen non irradiant susceptible de répondre à la question ; (limitation des IRM)

* La procédure d'un examen devrait être déterminée en fonction de procédures types établies pour chaque famille d'indications (mais modulée selon les besoins du patients)

1.2.2 Le principe d'optimisation :

Chaque utilisateur de rayonnements ionisant devrait parfaitement connaître et utiliser tous les moyens disponibles pour réduire les doses délivrées autant qu'il est techniquement et économiquement possible.

1.3 Les effets des rayons X sur la grossesse

1.3.1 Trois périodes sont à considérer

1.3.1.1 Avant l'implantation, qui se produit à J8 (1 SPC) de grossesse, l'œuf est au stade de morula (période pré-implantatoire).

Toutes les cellules sont omnipotentes capables chacune de produire un embryon normal. C'est la loi du tout ou rien : la grossesse s'arrête, avant même un retard de règles si toutes les cellules ont été lésées. Sinon la grossesse se poursuit normalement.

1.3.1.2 Période embryonnaire ou d'organogenèse : A partir de J9 et jusqu'à la fin du deuxième mois de grossesse (8 SPC ou 10 SA)

Pendant cette période, la radiosensibilité du conceptus est la plus forte, surtout entre la 3è et la 5è semaine post-conceptionnelle (SPC); les cellules sont déjà différenciées et se divisent à forte cadence. Une lésion cellulaire peut occasionner à ce stade l'arrêt de développement partiel ou total d'un organe important, et donc causer une malformation majeure.

La plupart des auteurs s'accordent pour considérer que le risque de malformation est envisageable à partir d'une dose délivrée au conceptus égale ou supérieure à 200 mGy (20 cGy).

1.3.1.3 Période de maturation fœtale : du 3è mois de grossesse à l'accouchement

Les principaux organes sont suffisamment ébauchés pour qu'une lésion cellulaire ne puisse plus causer qu'une malformation mineure, partielle d'un organe. In vitro, on constate à ce stade de développement du conceptus que la gravité et la fréquence des malformations diminuent.

Cependant, un risque de retard et d'anomalie du développement cérébral serait possible en cas d'irradiation à cette période, et plus particulièrement entre la 8è et la 16è semaines de grossesse, pour des doses supérieures à 500 mGy.

1.3.1.4 Les faits " expérimentaux "

* Les expériences sur la souris montrent des effets observables pendant la première phase pré-implantatoire à partir d'une dose X supérieure à 200 mGy.

* Chez la femme enceinte, les données recueillies après NAGASAKI et HIROSHIMA (Life span study), ainsi que les irradiations accidentelles de radiothérapie ont montré l'existence de fausses couches à partir de 3,5 à 4 Gy, mais aucune augmentation statistique de la mortalité utérine à des doses inférieures.
Des retards de croissance et une diminution significative de la stature, de la masse corporelle et du périmètre crânien, ainsi qu'un retard de puberté et de la maturation osseuse ont été constaté chez des adolescentes dont la mère avait reçu lors de la grossesse, entre 8 et 15 SPC à NAGASAKI et HIROSHIMA une dose X supérieure à 1 Gy.
Enfin, une augmentation statistique du nombre des cancers et notamment de leucémies de l'enfance a été constatée après des irradiations in utero supérieures à 300 mGy. La carcinogenèse induite est plus importante si l'irradiation a eu lieu avant le 6è mois de grossesse. Le risque relatif passe de 1,24 pour une exposition in utero comprise entre 10 à 290 mGy à 2,18 pour une exposition comprise entre 300 à 590 mGy. Il serait de 4,78 au delà de 590 mGy, selon les travaux de MOLE et de YAMAZAKI.

* Le suivi des enfants irradiés in utero à la suite de l'accident de TCHERNOBYL n'a retrouvé aucun effet malformatif ni aucune mutation génétique.

1.3.1.5 Aucune malformation humaine ni aucune conséquence néfaste des Rx n'a jamais été décrite pour des doses X inférieures à 200 mGy.

* Dans une série de 326 irradiations diagnostiques sous diaphragmatiques modérées (UIV, Rx de bassin et RLS, ASP surtout) entre la conception et 11 SPC suivies par E. ELEFANT, le taux de malformation observé n'a pas été supérieur à celui de la population générale (0,8 % versus 2 à 3 % des naissances, différence non significative).

* Une série de 21 radiothérapies abdominales pratiquées après le 3è mois de grossesse, a délivré une dose au fœtus variant de 260 à 660 mGy, sans aucun effet délétère sur les 21 enfants.

* Avec des fortes doses d'irradiation, tous les types de malformations post-Rx peuvent se voir et aucun type n'est spécifique.
Les plus fréquentes sont les malformations du système nerveux (microcéphalie et retard mental), de l'œil et du squelette.

1.3.1.6 La réglementation limite l'exposition abdominale d'une femme enceinte dans le cadre de son activité professionnelle (catégorie A) à 10 mSv.

La CIPR limitant l'exposition du public à 5 mSV sur 5 ans, on peut par assimilation, en extrapoler une irradiation fœtale maximale admissible réglementairement de 1 mSv… puisque le fœtus n'est pas un travailleur !

1.3.1.7 L'IVG est légale jusqu'à 12 SA (10 SPC), avec une semaine obligatoire de réflexion.

Il faut donc veiller à ne pas perdre de temps afin d'éviter qu'une patiente ne puisse nous reprocher de l'avoir privée de la possibilité de choisir la solution de l'IVG.

1.3.1.8 Il faut connaître les doses aux gonades des principaux examens radiologiques courants : voir tableau 1

1 CONDUITE A TENIR, in fine, après une exposition in utero:

1.1 OUBLIER LA REGLE DES 10 JOURS QUI N'A PLUS AUCUNE JUSTIFICATION SCIENTIFIQUE ++++++++

Cette remarque ne fait évidemment pas obstacle à continuer de respecter la règle de ne faire une hystérosalpingographie que lors de la première partie du cycle menstruel : en effet, pendant la seconde partie (lutéale) le risque d'infection est majorée, de même que celui de défaut d'obstruction tubaire ou de fausses images d'hyperplasie de l'endomètre. Ce n'est donc pas un problème de Rx…

1.2 Parler franchement dès le départ tout en restant rassurant

Expliquer les données connues et les incertitudes pour les faibles doses. Expliquer que l'irradiation naturelle est très variable dans le monde et que dans aucune région du monde à forte irradiation naturelle il n'a été observé d'augmentation des taux de malformations spontanées.

Ne pas oublier qu'il est cependant idiot de garantir un bébé normal, compte tenu des 2 à 3 voire 4 % de malformations naturelles après des grossesses normales, sans exposition particulière. Parler également des autres facteurs tératogènes pour relativiser les Rx : tabac, alcool, médicaments, cocaïne…

Ne pas chercher à imposer sa morale personnelle et rester mesuré dans ses propos. Éviter les discours provocateurs du type " Il serait idiot de tuer votre bébé pour être certain qu'il ne sera pas malade ni malformé, alors que le risque de maladie ou de malformation due aux rayons X est minime, inconnu mais certainement inférieur à 1 % ". Le fond est exact mais la forme difficile à tolérer par une jeune femme enceinte.

1.3 Déterminer le plus précisement possible le terme de la grossesse

Attention : ne pas confondre les " mois de grossesse " et les " semaines post-conceptionnelles " d'une part qui traduisent l'âge véritable du conceptus et les " semaines d'aménorrhée " (SA), décalées de 15 jours en plus…

1.4 Tenter d'estimer le plus précisément la dose X administrée

La " dose " à prendre en considération est la dose reçue par le conceptus, approximée par les valeurs de doses aux ovaires (en mGy ou en mSv, car le conceptus est pris dans sa totalité).

Ceci implique de reconstituer au mieux l'examen : nombre de clichés (y compris les nuls…), durée de la scopie, types des coupes TDM, séquentielles ou hélicoïdales, nombre et types des topogrammes (ou scanogrammes, ou encore scout-view) ;

* Si on est manifestement très en deçà de 200 mSv avant 10 SA, il n'y a pas d'indication rationnelle médicale à une interruption de grossesse.

* Si on est entre 8 et 15 SPC, et si l'exposition est supérieure à 500 mSv, le risque de retard mental, de microcéphalie peut conduire à proposer une interruption médicale de grossesse (IMG) (mais pas à l'imposer !) Entre 200 et 400 mSv, cela se discute.

* Au delà de 15 SPC (soit 17 SA) les effets sont négligeables. Seul un risque théorique carcinogène devrait être évalué par le suivi médical des enfants. Ce risque est cependant trop faible statistiquement pour légitimer une IMG.

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