C E R F - Collège des Enseignants en Radiologie de France

Le cours accessible par le lien ci-dessus "irradiation médicale en radiologie conventionnelle" correspond à un exposé présenté lors de la session scientifique de 1998 de la Société Française de RadioProtection. Il présente de façon très succinte les différentes façon de définir et d'exprimer "la dose" et donne quelques valeurs repères des doses des examens de radiodiagnostic.

L'irradiation médicale en radiologie conventionnelle

Docteur Vincent HAZEBROUCQ, Maître de conférences des universités, praticien hospitalier en radiologie
CHU COCHIN, AP-HP, Université Paris V

Plan

* Notre sujet
* Quelles doses mesurer, calculer, évaluer ?
* Comment exprimer la dose, et dans quel but ?
* Doses constatées en radiodiagnostic conventionnel
* doses efficaces
* doses à la peau en surface d 'entrée
* doses à mi-épaisseur et aux ovaires
* Conclusions

Introduction :

Le titre suggéré était : "Exemples pratiques d'irradiation médicale, en radiologie conventionnelle"
* Ce sujet est vaste et très complexe ; Le temps imparti était bref.
* Notre parti-pris a été de nous limiter à l'exposition des patients, et de laisser de côté la question du personnel médical, paramédical ou des éventuels accompagnants.
* Présenter des exemples tirés de la littérature pour discuter ensuite la question de fond : mesurer les doses, certes, mais dans quel(s) but(s) ?

1.1 Quelles doses mesurer, calculer, évaluer ?

1.1.1 Pour le physicien

Il s'agit de mesurer, de quantifier le dépôt d 'énergie par unité de masse (joule/kg) aboutit à la dose absorbée (D) D (en Gy) = dE/dM

1.1.2 Pour le biologiste

Il convient de calculer des grandeurs dérivées de la précédente, et qui tiennent compte de deux correctifs :
* La dose équivalente (Dr) est D, pondérée par un facteur quantifiant la nature et l'efficacité biologique du rayonnement (Wr) :

Dr (en Sv) = D.Wr

* La dose efficace (Dtr) pondère encore Dr par un facteur exprimant la radiosensibilité variable des tissus et organes (Wt )

1.1.3 Pour le radiologiste et pour le clinicien :

On pourra, selon les cas, évaluer , mesurer ou calculer diverses grandeurs, toutes informatives dans des contextes différents :
* Dose à la peau à la surface d 'entrée et produit dose.surface (PDS) en radiologie classique ou produit dose.longueur (PDL) en scanner
* Dose en profondeur, par exemple à mi-profondeur (sein)
* Dose à un organe donné (cristallin, thyroïde, gonades, fœtus)

1.1.4 Pour le radioprotectionniste

Il faut adopter une grandeur facile à mesurer de façon peu coûteuse et fiable pour surveiller et faire diminuer les doses délivrées (optimisation)

1.1.5 Pour l'épidémiologiste ou le responsable de santé publique :

L'enjeu est de calculer deux sortes de grandeurs :
* Doses efficaces peuvent seules se cumuler chez un individu et se comparer à l 'irradiation naturelle moyenne en France (2,5 mSv/an)
* Les doses efficaces peuvent seules s'agréger pour aboutir aux doses collectives
mais elles ne se mesurent pas directement et quelle est leur véritable signification ?

2 Doses publiées dans la littérature

On retrouve ainsi dans les publications internationales diverses façon d'exprimer les doses : trois nous ont paru utiles à recenser pour des exemples d'examens radiologiques courants :

2.1 Doses efficaces pour des examens simples

crâne	face: 0,03	profil: 0,01
Thorax	face: 0,02	profil: 0,04
R. dorsal	face: 0,4	profil: 0,3
R. lombaire	face: 0,7	profil: 0,3
ASP	face: 0,7 (incidence antéro-postérieure)
Pelvis	face: 0,7 (incidence antéro-postérieure)

2.2 Doses efficaces pour des examens complets

UIV	6 clichés	2,5 (0,8 à 5,6)
Ex.Déglutition	106 s. sc. + 24 cl.	1,5 (0,7-2,0)
TOGD	121 s. sc. + 11 cl.	3 (0,9-4,3)
Grêle	78 s. sc. + 4 cl.	3 (1,1-6,5)
Lavt baryté	137 s. sc. + 10 cl.	7 (2,6-15)

2.3 Doses à la peau (dose en surface d'entrée) des radiographies simples

Doses de références proposées par le groupe d'experts de la communauté européenne (avril 1998) (en mGy)

crâne	face: 5	profil: 3
Thorax	face: 0,3	profil: 1,5
R. lombaire	face: 10	profil: 30
Bassin et ch.ls	face: 10	profil: 40
ASP	face: 10 ( incidence antéro postérieure)
Sein	Face cranio-podale: 10	oblique externe:10

2.4 Produit dose.surface (PDS) pour les examens complets

Doses de références proposées par le groupe d'experts de la communauté européenne (avril 1998) (en Gy.cm2)

	NRPB	Norvège
Rx de Thorax		1
Pelvis		4
Rachis lombaire		10
UIV	40	20
TOGD	25	25
Lavement baryté	60	50

2.5 Doses à mi-épaisseur et aux ovaires, publiées pour les examens simples et complexes

Doses (mGy)	D à mi-épaisseur	D aux ovaires
Crâne (F+P)	4,9	0,02
R. cerv.	4	0,02
R. dorsal	8	0,1
R. lombaire	10,5	0,1
R. lombo-sacré	9,6	9,6
Bassin	1,5	1,5
Thorax (F+P)	1	0,04
ASP (F)	1,5	1,4
Lavement baryté	22	6,25
TOGD	20	4,3
HSG	10,5	10,5
UIV	20,5	20,5
Sein (par incidence)	1 à 4 mSv*	?

3 Discussion et conclusions

3.1 Pour résumer très schématiquement cette revue rapide de la littérature concernant les doses des examens radiologiques courants, il faut relever :

* La multiplicité des façons d 'exprimer les doses administrées lors des procédures de radiodiagnostic
* La grande variabilité des doses observées pour un examen donné, qui peut atteindre facilement des facteurs de 1 à 10, voire de 1 à 40 pour un même examen !
* Les fréquentes études limitées aux fantômes ou à des "patients standards" (1m70, 70 ± 3 kg, épaisseur antéro-postérieure du tronc : 20 cm) et l'absence de données pour les "vrais gens" de corpulences variables
* La possibilité, clairement démontrée, de diminuer l'exposition des patients par la mise en place d 'un suivi des doses des examens (NRPB : -30 % entre 1992 et 1995)
* La nécessité régulièremetn affirmée d'inclure le suivi des doses dans une procédure d'assurance qualité

3.2 Que serait-il utile de mesurer ?

Idéalement (?), on pourrait souhaiter que le radiologiste puisse, à chaque examen :
* noter dans ses archives, un index fiable et reproductible de la dose administrée : Dpeau ou PDS, p.ex
Ceci permettrait le suivi dans le temps des doses administrées pour chaque type d 'examen (surveillance des dérives) et faciliterait la limitation des doses (optimisation)
* Être capable, p.ex. en cas de grossesse, d'évaluer la dose administrée au conceptus par l'ensemble de ses examens
* Noter sur le compte-rendu radiologique (carnet de santé, carte à puce "Sesam-Vitale") la dose efficace délivrée, grâce à un calcul à partir de la Dpeau ou du PDS effectivement délivrés (abaques ou logiciel informatique)
Mais est-ce réaliste et quelles sont les conditions de cet "idéal"?
* Détermination de doses de références pour des procédures standardisées sur un fantôme et une installation étalon
* Mesure périodique d 'un index dosimétrique de chaque installation
(tenir compte de la variabilité des installations)
* Mesure d 'un index de dose délivrée pour chaque examen
Dpeau ou PDS (tenir des comptes des facteurs dépendant du patient et de la procédure réellement pratiquée chez lui)
* Contrôle périodique de bon fonctionnement de chaque installation
* Formation des professionnels, information du public ; il est notamment important de :
* relativiser les risques en fonction des avantages cliniques des examens proposés et
* comparer l'exposition délivrée par l'examen envisagé à l'irradiation naturelle ...

3.3 Ne pas oublier également...

3.3.1 Le principe de justification :

* l'indication de chaque examen devrait être discutée avant sa réalisation.
* Un examen irradiant ne devrait être réalisé que s 'il n 'existe pas un examen non irradiant susceptible de répondre à la question ; (limitation des IRM)
* La procédure d 'un examen devrait être déterminée en fonction de procédures types établies pour chaque famille d 'indications (mais modulée selon les besoins du patients)

3.3.2 Le principe d 'optimisation :

Chaque utilisateur de rayonnements ionisant devrait parfaitement connaître et utiliser tous les moyens disponibles pour réduire les doses délivrées.