Sommaire     Section : Mise en oeuvre pratique de la radioprotection.

PRATIQUES MEDICALES RADIOLOGIQUES ET RADIOPROTECTION

Faire l'inventaire exhaustif du champ des pratiques et de leurs conséquences impliquerait de rendre compte de la considérable diversification des méthodes d'imagerie, de la variété des modalités de leur utilisation, des bénéfices que l'on peut en attendre pour les malades. Soucieux d'éviter l'ennui d'un tel catalogue je me suis limité à quelques réflexions que je vous livre en trois parties: 1. les techniques, 2. les utilisateurs, et enfin 3. le malade.

1. Les techniques

L'évolution

A côté des techniques utilisant les rayons X, ionisantes, se sont développées des techniques non ionisantes l'échographie, avec ses applications döpller, endosono et échoendographiques et l'imagerie par résonance magnétique (IRM), petite soeur de la spectro-IRM et mère de l'IRM-fonctionnelle. Elles ont, diminué le champ des radiations ionisantes, même si elles ne leur ont pas toujours été substituées.

Les techniques ionisantes utilisant des éléments radioactifs sont mentionnées ici pour mémoire - scintigraphie, et tomographie en émission de photons simples (SPECT) ou de positons (PET) - de même que les techniques de cartographies cérébrales soit par électroencéphalogramme soit par magnétoencéphalographie, en raison de leurs champs spécifiques d'application.

L'ensemble de ces techniques connaît une utilisation diverse, et entre en concurrence avec d'autres pratiques ( par exemple, l'endoscopie ) ou avec d'autres spécialités ( par exemple la chirurgie dans le cadre des applications interventionnelles ).

Revenons à l'évolution de la radiolgie, à l'imagerie par rayons X. Elle s'est développée , comme chacun le sait, non seulement grâce à la fluoroscopie, la télévision, mais aussi grâce à l'apport de l'informatique qui a permis l'évolution vers la radiologie numérique d'une part et, d'autre part l'invention du scanner, maintenant hélicoïdal.

Le concept des appareils lui-même a changé: l'examen ne s'effectue plus au contact du malade mais par l'intermédiaire de consoles (quel joli mot !). "En salle", nous portions un tablier plombé, voire des gants de protection, et d'une certaine façon, nous étions solidaire du risque encouru par le malade,, derrière cette console, nous n'y pensons plus.

L'amplificateur de luminance, remplaçant l'écran de scopie, s'était accompagné de l'annonce d'une réduction "considérable" des doses délivrées au patient et au praticien, de ce fait une certaine insouciance s'est installée. On n'a pas tenu compte du facteur temps qui, s'il était multiplié par 10, rendait illusoire la division par 10 des doses. De plus, le souci des "belles images", et le vieillissement des appareils, ont amené progressivement à augmenter les constantes des appareils qui délivrent alors des doses aussi fortes que l'on pouvait en utiliser autrefois.

Le contrôle

Le contrôle de ces installations est réalisé essentiellement par l'OPRI (ex SCPRI). C'est le décret 86-103 du 2 octobre 86 qui le règle selon trois modalités :

1°) nécessité d'une personne compétente en radioprotection, désignée par l'employeur, qui doit , sauf si elle était déjà à ce poste avant le décret, avoir suivi une formation dont la longueur est fonction de sa formation initiale (2 jours pour un radiologiste plus longtemps pour d'autres personnes)auprès d'un organisme agréé.

2°) agrément de l'installation par l'OPRI et, à cette occasion, mise en place d'une surveillance du personnel salarié s'il y en a; cet agrément permet le remboursement des actes.

3°) contrôle périodique des matériels réalisé, dans le cadre de l'industrie par les APAVE, dans le champ médical, par l'OPRI directement pour radiothérapie et médecine nucléaire et par l'intermédiaire d'un organisme agréé pour le radiodiagnostic.

A côté de ce contrôle qualitatif, il existe un contrôle quantitatif par le moyen des autorisations ministérielles qui s'exerce essentiellement pour les matériels dits lourds, scanner et IRM en particulier.

Enfin se mettent en place progressivement une politique d'évaluation et de contrôle de qualité des plateaux techniques qui tient compte non seulement des critères précédemment énoncés mais aussi de la pratique et de l'environnement médical.

Malgré toutes ces mesures il est bien certain que tous les problèmes ne sont pas règlés et en particulier celui du remplacement des appareils anciens; on note par exemple que 51,9 % des mammographes actuellement utilisés ont été fabriqués après 1990 ce qui n'est pas sans poser quelques problèmes lorsqu'il s'agit d'appareils destinés au dépistage systématique.

2. Les utilisateurs.

2.1. Les utilisateurs de ces appareils sont pour l'essentiel les radiologues et leurs assistants techniciens manipulateurs. Les radiologues sont environ 6 000 en France dont 4 656 libéraux. Ce chiffre est important si on le compare aux pays voisins puisque l'on compte seulement un peu moins de 2 000 radiologistes en Grande Bretagne et un plus de 3 000 en Allemagne de l'Ouest. On peut remarquer que la pratique "en solo" est de moins en moins importante: actuellement 16%, mais dans un isolement marqué, seul 31% ayant accès au scanner, et aucun à l'IRM.

L'ensemble de ces praticiens réalise l'ensemble de la gamme des examens y compris dans le champ interventionnel. Certains examens ont pratiquement disparu ( lymphographies, cholécystographies...) d'autres sont devenus quotidiens comme le scanner. Nous abordons là le domaine de la formation, indissociable de celui de la radioprotection:

- formation initiale de tous les étudiants en médecine, et nous savons que malgré les efforts du Collège des Enseignants en Radiologie Français la radioprotection y tient une place minime.

- formation initiale des futurs radiologistes: le tableau n°1 (FNMR) montre les lacunes ressenties par les internes qui portent - oh! surprise! - sur la radiologie standard et l'échographie obstétricale, les examens d'usage le plus courant.

- formation continue: elle échappe aux difficultés bien connues du reste de la profession, grâce à la Société Française de Radiologie organisateur des "Journées annuelles" essentiellement financées par les adhérents eux-mêmes et , aux nombreuses initiatives de colloques, de congrès, de cours et d'ateliers de toute nature. Il n'en demeure pas moins que la recertification des praticiens annoncée demeure problématique: elle ne saurait se passer, à mon avis, d'une organisation nationale de la formation continue, dans le cadre d'une agence telle que l'ANDEM par exemple.,

2.2. Mais les techniques radiologiques, y compris interventionnelles, ne sont pas exclusivement mises en oeuvre par les radiologistes. Nous devons manifester notre inquiétude quant à l'utilisation des radiations ionisantes par ceux qui n'en ont connu que des rudiments dans leur formation initiale souvent lointaine, et n'ont suivi aucune formation continue tenant compte de la radioprotection, en particulier les chirurgiens et les cardiologues.

3. Le malade.

Le malade, nous en avons parlé au cours de cet exposé, il subit les aléas de nos techniques, le plus souvent sans en savoir exactement les tenants et aboutissants.

Cependant il est par ailleurs de mieux en mieux informé, ce qui veut dire aussi, de plus en plus inquièté. Il me paraît donc nécessaire de souligner la nécessité que nous avons de nous charger d'informer les malades, de les informer aussi bien avant, que pendant, et après la réalisation des examens, tant pour les associer à la réalisation de ceux-ci, que pour éviter des inquiètudes inutiles. On sait que 80% des plaintes que déposent les patients, ne le sont pas en raison des préjudices qu'ils auraient subis, mais en raison de la mauvaise information, dont ils ont été la victime, et qui leur semble intolérable.

Conclusion :

La pratique radiologique a profondément changé dans ses conditions techniques, nous l'avons vu. J'ajouterai qu'elle a également subi les changements ressentis par l'ensemble de la société:
1) elle ne s'exerce pas seulement au niveau individuel, elle s'exerce également dans le champ collectif, autrefois par le dépistage radiophotographique pulmonaire, aujourd'hui au cours des campagnes de dépistage de cancer du sein.
2) elle s'inscrit dans la pratique médicale tout court, - maîtrise médicalisée des dépenses de santé, codage des actes et des pathologies, nomenclature, RMO.
3) développement de l'évaluation des pratiques médicales - recommandations de pratique clinique (RPC), évaluation des technologies, contrôle de qualité, assurance qualité .
"Il reste que tout acte médical est, et sera toujours, un acte individuel qui a pour but de répondre à une souffrance, face à laquelle le raisonnement et la conscience du médecin doivent apporter une réponse." Docteur Pierre Gallois, "Mieux soigner", Seuil, Paris, 1996.

La lettre du Médecin Radiologue n°275 14 décembre 1995

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