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L'ASSURANCE DE QUALITE ET SA MISE EN OEUVRE: point de vue du radiologue

Les buts d'un programme d'assurance de qualité sont : l'obtention d'images de bonne qualité, la réduction des doses aux patients et au personnel, l'optimisation des coûts et des dépenses et les obligations légales. La qualité doit rester constante au cours du temps. Des procédures sont indispensables pour mettre en place un programme de qualité.

L'OMS et l'ICRP ont développé des recommandations relatives à la protection des patients. Des règles de radioprotection ont également été établies en Europe. Il y a une filiation entre les réglementations mondiales et nationales.

L'optimisation des doses s'applique à toutes les irradiations médicales. Pour les irradiations diagnostiques, les doses devraient être réduites tant qu'il n'y a pas de dégradation de l'information (principe ALARA).

Les nouvelles recommandations de l'ICRP (ICRP N°60, 1990) ont introduit la notion de contraintes de doses. Des contraintes ou références de doses ont été introduites également dans la Communauté Européenne dès 1987 et certains pays ont déjà introduit la notion de dose de référence pour les programmes d'assurance de qualité et le suivi périodique des doses aux patients (Royaume-Uni, Espagne, Italie pour la radiographie thoracique). La rédaction de la nouvelle directive européenne concernant le patient est dans sa première phase de consultation du groupe d'experts scientifiques selon les indications de l'article 31 du Traité Euratom. Les articles en cours de discussion concernent le radiophysicien, les justifications des examens, l'optimisation, les contrôles de dose et les contraintes de dose, les responsabilités du personnel et la formation, les équipements et les critères d'acceptabilité qui seront les références futures pour la Communauté Européenne, ainsi que les examens et procédures comme par exemple le dépistage de masse.

Dans les dix dernières années, une recherche Européenne a été développée dans le domaine de la radioprotection.

Des études ont montré des écarts de doses d'irradiation pour un même examen. La fréquence du recours à des examens radiologiques est aussi variable d'un pays à l'autre. Rapportés agrave; des populations importantes, les risques potentiels de ces irradiations ne peuvent être négligés et justifient les efforts pour réduire les irradiations inutiles ou inutilement élevées.

La qualité ne peut être dissociée de la dose. Le concept "qualité dose" correspond pour un examen donné à une attitude optimisée.

Selon ce concept qui s'applique à toute la radiologie, ne sont acceptables que les examens qui sont de qualité suffisante et avec une dose d'irradiation suffisamment basse.

Il faut évaluer la qualité de l'image à intervalles réguliers avec des objets-tests et/ou d'après des critères cliniques et contrôler régulièrement les doses engagées pour faire les différents examens radiologiques.

La santé a un coût élevé. Les départements radiologiques sont de gros consommateurs de ressources pour l'investissement, les consommables et le personnel. Les programmes d'assurance de qualité améliorent la production en augmentant les informations diagnostiques. Ils réduisent également les coûts. Les taux de rejets de films se situent couramment aux alentours de 10 à 15 %. Une réduction des films rejetés permet de diminuer les irradiations liées à des réexpositions inutiles mais aussi d'économiser du film, du temps de manipulateur, de diminuer les coûts de développement et l'usure des matériels. Le gain ainsi obtenu permettrait de financer un programme d'assurance de qualité ou même de dégager des bénéfices tout en améliorant le service rendu aux patients et les doses d'irradiation liés aux examens radiologiques.

La mise en route d'un programme nécessite de définir des paramètres significatifs (kilovoltage, performances du tube et du générateur…), les protocoles de mesure, les écarts acceptables par rapport au réglage optimal et la fréquence des contrôles. Dans l'idéal, on commence par un cahier des charges puis un essai de recette au moment de l'installation (ou un essai d'état si l'installation est ancienne) et on poursuit par des tests de constance régulièrement refaits au cours du temps. Les périodicités sont fixées dans des protocoles et varient selon le matériel et leur utilisation. En cas de dérive, des actions correctrices devront être entreprises. La maintenance de tous les appareils est aussi programmée. Après toute modification ou réparation, les tests de constance seront recommencés pour vérifier que l'on est toujours conforme aux conditions de référence. Il ne suffit pas cependant de démontrer que l'équipement est en état satisfaisant, il faut aussi s'assurer qu'il est utilisé correctement par l'analyse des taux de rejets des films et des mesures des doses in vivo sur des patients. Toutes les informations seront enregistrées dans les carnets de bord des installations. Un soin tout particulier doit être apporté au choix des récepteurs d'image et aux conditions de développement qui ont une influence considérable sur les doses d'irradiation. Il faut aussi définir pour chaque type d'examen des protocoles qui décrivent les conditions techniques et qui tiennent compte d'éventuelles recommandations (comme celles qui sont en préparation pour la pédiatrie et la radiologie générale pour la Communauté Européenne).

Le radiologue est responsable de la mise en oeuvre des programmes d'assurance de qualité. Il doit avoir l'aide d'un physicien d'hôpital pour la radioprotection. Les ingénieurs biomédicaux interviennent au moment de l'achat du matériel et de la maintenance. L'ensemble du personnel paramédical (techniciens, surveillants, manipulateurs, aides occasionnels ou permanents) qui a en charge une partie des procédures est également concerné.

Le développement d'un programme nécessite de former les intervenants s'ils n'ont pas déjà la pratique de ce type d'action. Cette formation doit être initiale puis continue. La participation de l'administration est indispensable.

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