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PRACROS Hôpital Debrousse - Lyon
L'infection urinaire (IU) est fréquente
chez l'enfant
. Elle touche plus fréquemment la fille que le garçon
(3 pour 1) bien que cette proportion soit inversée chez le nouveau-né
.
Le diagnostic d'infection urinaire est affirmé
par l'examen cyto-bactériologique des urines
. L'imagerie joue un rôle essentiel au stade du bilan
et en particulier le couple échographie - cystographie
. Ce bilan sera différent s'il s'agit d'une infection
urinaire haute (= pyélonéphrite) ou d'une infection urinaire
basse (= cystite)
.
Dans 40 % des cas d'infections urinaires
, il existe une lésion causale précise
, facteur de risque de détérioration rénale
et dans ce pourcentage de patients
, il s'agit dans un cas sur deux d'un reflux vésico-urétéral
.
En matière de reflux vésico-urétéral,
il convient de distinguer le bilan initial surtout échographique
et cystographique à valeur diagnostique et les bilans ultérieurs
à visée pronostique où l'échographie et la
scintigraphie tiennent une place plus importante
.
Toute infection urinaire haute ( ou supposée telle)
doit être bilantée dès le premier épisode
, qu'il s'agisse d'un garçon ou d'une fille. La
néphropathie du reflux est d'autant plus sévère qu'il
s'agit d'un enfant très jeune en pleine période de croissance
rénale
.
Le mode de présentation des infections
urinaires est variable
, surtout en fonction de l'âge de l'enfant
.
A l'extrême il peut s'agir d'un syndrome
septicémique
, mais souvent on est en présence de vomissements
ou d'un refus alimentaire
. Il faut connaître la possibilité d'un ictère
très trompeur
.
Un épisode fébrile mal expliqué
est souvent le signe révélateur
. Parfois des troubles digestifs avec en particulier une
diarrhée ou une mauvaise croissance staturo-pondérale sont
les seuls signes cliniques
.
L'épisode fébrile isolé sans
signe à l'examen est souvent encore le mode de révélation
principal
. Des signes d'accompagnements peuvent orienter vers une
infection urinaire basse (dysurie
, pollakiurie
, troubles mictionnels
, douleurs pelviennes)
. En revanche, une fièvre élevée supérieure
à 38
, des douleurs lombaires ou abdominales
, des urines troubles
, doivent d'emblée faire penser à une infection
urinaire haute (pyélonéphrite)
. Une hématurie se rencontre plus fréquemment
dans les cystites
.
L'examen des bandelettes réactives accompagne
l'examen clinique
, il permet de suspecter une infection urinaire s'il y
a une réaction pour les leucocytes et les protéines
. Cette réaction aux protéines est très
forte dans les infections hautes
. Celle des nitrites est présente dans les infections
urinaires basses au contraire
.
Le diagnostic d'infection urinaire repose en définitive
sur l'examen cytobactériologique des urines
, sa valeur est d'autant plus décisive que le recueil
des urines a été fait de façon stérile (ce
qui n'est pas toujours facile
, en particulier chez le nourrisson) et que l'analyse a
été pratiquée rapidement après le prélèvement
.
Pour affirmer une infection urinaire il faut
:
- une bactériurie : égale ou supérieure
à 100 000 germes par ml ;
- une leucocyturie : supérieure à
10 par ml ;
- une culture bactérienne mono-germe
.
Le germe le plus souvent rencontré est Eschérichia
Coli
, vient ensuite le Protéus. Les infections à
pyocyanique ou fongiques (Candida) se voient essentiellement en milieu
hospitalier
. La tuberculose urinaire est très rare à
l'heure actuelle chez l'enfant
.
Une culture mettant en évidence plusieurs germes
évoque d'emblée une contamination des urines au moment du
prélèvement ou une analyse trop tardive
. Les faux positifs sont ainsi beaucoup plus fréquents que les
faux négatifs.
L'examen cyto-bactériologique des urines (CBU)
ne permet pas d'affirmer qu'il s'agit d'une infection urinaire haute ou
d'une infection urinaire basse
, bien que des protéines ou des sédiments
en quantité élevée orientent vers une infection urinaire
haute
. Un bilan sanguin est justifié chez l'enfant très
jeune ou quand l'état général est altéré
. Une élévation des leucocytes, significative dans le sang,
témoigne en principe d'une infection urinaire haute
. Il en est de même d'une élévation
de la VS
, de la CRP
.
Au terme de ce bilan clinique et biologique
, il est généralement possible d'évoquer
une infection urinaire haute (pyélonéphrite) ou une infection
urinaire basse (cystite)
. Ce n'est pas toujours le cas chez l'enfant très
jeune et dans ces conditions
, il faut considérer jusqu'à preuve du contraire
que l'on est en présence d'une infection urinaire haute
.
La première urgence après le prélèvement
urinaire est la mise en oeuvre du traitement antiseptique urinaire qui
pourra être adapté après les résultats de l'antibiogramme
. Le bilan étiologique n'est pratiqué qu'ensuite
.
Compte tenu de l'importance prise par la diffusion des
échographies anténatales
, les uropathies avec dilatation des cavités excrétrices
sont volontiers bilantées précocement après la naissance
avant toute infection urinaire
. Dans ces conditions, le bilan d'une infection urinaire
à l'heure actuelle est d'emblée axé sur la recherche
d'un possible reflux vésico-urétéral qui bien souvent
n'entraîne aucune dilatation pyélo-calicielle ou urétérale
visible à l'examen échographique
. Les formes les plus sévères sont souvent découvertes
en anténatal. La cystographie rétrograde
garde une place majeure dans le bilan initial des infections urinaires
, car c'est le seul examen permettant avec fiabilité
de mettre en évidence un reflux vésico-urétéral
.
De part sa fréquence (14 à 35 % des infections
urinaires avant la puberté)
, de part ses conséquences néfastes possibles
sur la croissance rénale (néphropathie de reflux)
, le reflux vésico-urétéral mérite un chapitre
particulier.
Il est généralement admis que l'infection
des urines accroît considérablement le risque de détérioration
rénale en présence d'un reflux vésico-urétéral
et ce d'autant plus que l'enfant est plus jeune
.
On considère que 10 % des enfants sains (sans
infection urinaire) sont porteurs d'un reflux vésico-urétéral
, et cela sans conséquence pour l'avenir
.
La notion de néphropathie du reflux a été
introduite assez récemment (BAILEY
, 1973). Elle se définit macroscopiquement par une
cicatrice segmentaire du parenchyme rénal avec atrophie du cortex
, amincissement de la papille en regard et élargissement du calice
correspondant (schéma 1). Ces lésions prédominent
aux pôles rénaux et sont retrouvées électivement
dans les zones où un reflux intra-rénal peut être
mis en évidence par cystographie
.
Schéma 1 : Néphropathie du reflux
. A - normal. B - néphropathie de reflux
: encoche corticale en regard de la déformation
calicielle
.
Il a été montré que dans le territoire
touché
, les papilles étaient des papilles dites composées, surtout
polaires, avec des tubes collecteurs s'abouchant perpendiculairement à
l'interface papillo-caliciel (fornix).
Bien que Hodson ait pu montré qu'un reflux non
infecté
, sous haute pression
, puisse être responsable de cicatrices pyélonéphritiques
(théorie confirmée à priori par l'importance des
lésions du parenchyme rénal au cours des reflux de grade
élevé in utéro
?), il semble que l'infection urinaire ait un rôle
nocif prépondérant pour créer ces cicatrices pyélonéphritiques
. Celles ci apparaissent dans les semaines qui suivent
un épisode d'IU et sont irréversibles
.
Les études histologiques laissent suggérer
que d'autres facteurs interviennent aussi dans la survenue des lésions
cicatricielles
: zone rénale de dysplasie
, d'hypoplasie corticale
, de sclérose glomérulaire segmentaire et focale.
Cela pourrait jouer un rôle important dans les lésions observées
au cours de reflux de grade élevé in utéro
. L'évolution pour leur propre compte de néphropathies
du reflux après traitement correct du reflux et des infections
(16 % des cas) souligne la complexité et la multiplicité
des facteurs intervenant dans la néphropathie du reflux
.
Il est donc essentiel de dépister et de traiter
le plus précocement possible une infection urinaire qui peut être
liée à un reflux vésico-urétéral
.
Certains auteurs (Zerin) préconisent la réalisation
systématique d'une cystographie rétrograde chez tous les
nouveau-nés ayant présenté un élargissement
même modéré ou transitoire des cavités excrétrices
rénales in utéro
. Il invite aussi à la mise en oeuvre d'un traitement
antiseptique de principe lorsqu'un reflux vésico-urétéral
est objectivé chez ces enfants quel qu'en soit le grade
. Le caractère un peu lourd et irradiant de ce protocole
fait qu'il est loin d'être accepté par tous à l'heure
actuelle
. En effet, on sait que bon nombre de reflux vont disparaître
spontanément dans les premières années de vie et
que dans bien des cas il n'y aura pas d'infection urinaire associée
. De plus, cette étude n'est pas randomisée
.
La règle actuelle est de bilanter soigneusement
toute infection urinaire haute (ou supposée telle) dès le
premier épisode
, qu'il s'agisse d'un garçon ou d'une fille.
En cas de néphropathie du reflux
, la fréquence de survenue d'une hypertension artérielle
est de l'ordre de 20 % et il a été rapporté à
la suite d'études internationales que 1
,8 % à 15 % des insuffisances rénales
chroniques sont en relation avec une pyélonéphrite chronique
, conséquence de la néphropathie du reflux
(cette proportion peut atteindre 24
,7 % dans les insuffisances rénales chroniques
survenant avant l'âge de 15 ans)
.
3.2. L'anomalie de la jonction urétéro-vésicale
La plupart des reflux vésico-urétéraux
sont dits primitifs
, en relation avec une anomalie du bas uretère dans sa portion
intra-pariétale vésicale, trop large, trop courte ou trop
perpendiculaire à la paroi. Ce type d'anomalie plus fréquent
chez la fille, peut être accentué ou favorisé
par une légère ectopie d'implantation de l'uretère
dans la vessie (en particulier sur l'uretère du pyélon supérieur
d'une duplication complète)
, par des saculations ou un diverticule à proximité
de la jonction urétéro-vésicale (diverticule de HUTCH
- Figure 1)
, ou aussi sur l'uretère du pyélon inférieur
en cas de duplication complète avec urétérocèle
sur l'uretère du pyélon supérieur
. Les reflux dits secondaires sont plus rares et surviennent
en cas d'obstacle à l'évacuation vésicale (valve
de l'urètre
, vessie neurologique
... ).
Figure
1 : Diverticule para-urétéral de HUTCH avec
reflux vésico-urétéral gauche de grade II
Enfin certains reflux, en particulier chez la fille,
sont en relation avec une instabilité vésicale qui peut
être organique ou fonctionnelle
.
La classification internationale du reflux (LEIBOWITZ,
1985) fait état de cinq grades de gravité croissante
, à partir des données de la cystographie (schéma
2).
Schéma
2 : Classification internationale du reflux.
- Grade I : reflux purement urétéral,
n'atteignant pas le bassinet ;
- Grade II : reflux atteignant les cavités
pyélo-calicielles sans les élargir (Figure 5) ;
- Grade III : reflux avec élargissement
pyélo-caliciel sans déformation significative ou permanente
des fornix ;
- Grade IV : reflux avec tortuosité de
l'uretère et dilatation permanente urétéro-pyélo-calicielle
, déformation des fornix
, mais avec persistance d'une certaine empreinte papillaire
sur les calices ;
- Grade V : dilatation majeure de l'ensemble avec
uretère tortueux et disparition de l'empreinte papillaire sur les
calices (Figure 8)
.
Cette classification a le mérite d'exister pour fixer
les idées entre correspondants, mais elle n'apparaît
pas idéale
, surtout dans les reflux de faible grade car elle ne tient
pas compte d'éléments péjoratifs qui doivent toujours
être soulignés
: précocité d'apparition du reflux lors du remplissage,
renforcement lors de la miction
, hypotonie des cavités
, présence de saculations ou de diverticules (Figure
1) à proximité de la jonction urétéro-vésicale
, reflux intra-parenchymateux rénal (Figure 2) surtout qui peut
être présent même avec un reflux de grade II.
De plus, malgré le caractère reconnu fiable
de la cystographie
, cet examen peut être faussement négatif
et certains auteurs préconisent plusieurs remplissages successifs
en laissant la sonde en place
. D'autre par
, un aspect de reflux de grade I peut n'être que
transitoire et peut correspondre à un grade II lors d'un examen
réalisé quelques jours plus tard
. Il est recommandé de réaliser la cystographie
à distance de l'infection urinaire (trois semaines) car celle-ci
pourrait modifier transitoirement un reflux en l'amplifiant ou en le diminuant
.
Figure
5 : Cystographie à vessie vide, de face
. Reflux vésico-urétéral droit de
grade II
. Bonne visibilité des fonctions urétéro-vésicales.
Figure
8 : Cystographie : reflux vésico-urétéral
bilatéral de grade V
. Uretères tortueux. Disparition de toute empreinte
papillo-calicielle
.
Figure
2 : Reflux vésico-urétéral bilatéral
de grade IV avec reflux intraparenchymateux rénal bien visible
à gauche
.
Enfin, la cystographie radiologique ne permet pas une
étude permanente du remplissage et de la vidange et peut donc méconnaître
un reflux fugace
.
Rappelons pour finir qu'un reflux n'est pas immuable
dans le temps
, qu'il peut s'amplifier ou à l'inverse diminuer
et disparaître
. Ainsi, 80 % des reflux de grade I ou II vont disparaître
spontanément
. Ce pourcentage tombe à 50 % pour les reflux de grade III et à
30 % pour les reflux de grade IV.
Dans quelques cas, le reflux vésico-urétéral
peut être associé ou se compliquer de sténose de la
jonction urétéro-vésicale
.
Cette méthode non invasive est réalisée
en première intention dès que l'on recherche une pathologie
de l'appareil urinaire
. Elle permet une étude morphologique des cavités
pyélo-calicielles
, des reins, (Figure 3) de la vessie et des bas uretères
. Elle est largement insuffisante en revanche pour l'étude
des uretères lombaires et de l'urètre (malgré un
abord possible par voie périnéale)
.
Il faut toujours commencer par l'étude du pelvis
chez le très jeune enfant car la miction peut être très
rapide après pose du gel et de la sonde
, afin de ne pas méconnaître certaines anomalies
du bas appareil urinaire (dilatation des uretères pelviens
, urétérocèle
...).
Figure
3 : Duplication rénale, le bassinet est barré
par une colonne de BERTIN
, hypertrophie d'aspect pseudo-tumoral
L'échographie n'apparaît pas fiable pour
la recherche d'un reflux vésico-urétéral
, même si des études ont été
poussées dans le sens du Doppler couleur et de la cysto-échographie
avec des micro-bulles d'air
.
En présence d'un reflux vésico-urétéral,
l'échographie peut être strictement normale (c'est assez
souvent le cas)
, même en présence d'un reflux de grade II (voire III). Par
ailleurs, il existe un flou dans l'appréciation
des limites du normal pour les dimensions du bassinet en fonction de l'âge
de l'enfant et du degré de dilatation
. Un élargissement même discret des tiges
calicielles est en principe anormal chez un enfant à jeun
.
Tous les intermédiaires peuvent se voir en cas
de reflux entre l'aspect normal et la dilatation urétéro-pyélocalicielle
majeure
. Une variation de calibre du bassinet en cours de miction
est un argument présomptif en faveur du reflux (Figure 9)
.
L'échographie apprécie de façon
imparfaite les cicatrices corticales modérées
. En période d'infection urinaire on peut observer
un épaississement de la paroi de la vessie très net quand
il s'agit d'une cystite
.
Parfois un discret épaississement de la paroi
des cavités pyélo-calicielles peut être observé
dans les infection urinaires hautes avec éventuellement des échos
fins dans les urines voire une hyper-échogénicité
anormale des pyramides de Malpighi dans des cas très rares
.
La néphrite focale bactérienne (Figure
4) correspond à un stade de pré-abcédation local
. Elle se traduit par une plage parenchymateuse assez
bien délimitée
, plutôt hypo-échogène et pouvant
prendre un caractère hyper-échogène en cas de saignement
dans ce territoire
. Il est très rare avec le traitement antibiotique
instauré précocement de voir apparaître maintenant
des abcès rénaux correspondant à une collection franche
.
Figure
9 : Reflux vésico-urétéral suspecté
lors de l'échographie au repos et en cours de miction (élargissement
transitoire du bassinet)
.
Figure
4 : Néphrite focale bactérienne du rein
droit
4 a
: Echo
: lésion rénale périphérique
hypo-échogène
4 b
: TDM
: hypodensité droite correspondante par rapport
au parenchyme normal prenant le contraste
4.2. Cystographie
Avec l'échographie
, elles forment le couple essentiel pour l'exploration
en pratique courante d'une infection urinaire
.
Deux méthodes peuvent être utilisées :
la cystographie radiologique et la cystographie isotopique
.
- La cystographie radiologique
: est généralement pratiquée
par voie rétrograde avec une sonde mise en place dans la vessie
. La voie sus-pubienne en principe est réservée
aux patients présentant un obstacle sous vésical
, mais certains la pratique assez systématiquement
chez les très jeunes garçons (moindre risque infectieux
?).
Cette cystographie permet la recherche d'un reflux vésico-urétéral,
mais aussi elle permet une excellente étude de l'urètre
et du comportement de la vessie au cours du remplissage et de la miction
.
A côté de la méthode classique de
miction interrompue avec des clichés comportant des incidences
de profil et des deux trois quarts
, nous préférons (sauf cas très particulier) la cystographie
dite "à vessie vide" (DEFFRENNE), des clichés
en série sont pris uniquement de face chez la fille (Figure 5)
et uniquement sous le même trois quart oblique chez le garçon
, sans interrompre la miction
. Les clichés en fin de miction (à vessie
vide) sont déterminants pour apprécier au mieux les jonctions
urétéro-vésicales
. Cette méthode est aisée quand on dispose
d'une table de fluoroscopie numérisée et de plus elle est
peu irradiante
.
Dans les cystites avec vessie instable
, on observe volontiers un aspect crénelé
de la paroi vésicale et un urètre en toupie chez la fille
(Figure 6)
.
Lors des clichés mictionnels chez le garçon
, on peut observer des variantes du normal sur l'urètre
(Figure 7)
: opacification des glandes de Cowper ou d'un petit utricule
prostatique
, empreinte du muscle nuda au dessus du verum montanum
.
Figure
6 : Instabilité vésicale chez une fille
. Cystographie : Urètre en toupie
.
Figure
7 : Urètre de garçon
, variante du normal
.
glandes de Cowper (en arrière de l'urètre bulbaire)
.
utricule prostatique (en arrière de l'urètre prostatique)
- La cystographie isotopique : elle
permet une étude continue et elle est peu irradiante (jusqu'à
50 fois moins irradiante qu'une cystographie classique non numérisée)
. Malgré tout, elle renseigne assez mal sur le
bas appareil urinaire et sa valeur anatomique est bien inférieure
à celle d'une cystographie radiologique
.
La tendance actuelle est de conserver la cystographie
radiologique lors du bilan initial et de donner une plus large place à
la cystographie isotopique pour les explorations de contrôle ultérieurement
.
Bien qu'elle offre une excellente analyse des
cavités excrétrices rénales et qu'elle permet mieux
que l'échographie de déceler des cicatrices corticales (Figure
10) ou une duplication sans dilatation
, cet examen ne trouve plus sa place qu'en deuxième intention.
Sa valeur pour l'appréciation de la valeur fonctionnelle des reins
est limitée
.
Elle est souvent demandée pour mieux préciser
une pathologie urinaire complexe ou importante dépistée
par échographie
, mais aussi en pré-opératoire quand une
indication chirurgicale est retenue
.
En présence d'un reflux vésico-urétéral
elle est rarement demandée en dessous d'un grade III
. Si l'UIV est réalisée précocément
après l'infection urinaire
, on peut observer une hypotonie des cavités pyélo-urétérales
avec un aspect de striation longitudinale (urétérite striée)
(Figure 11)
.
Figure
10 : Néphropathie du reflux
: déformation calicielle en fleur fanée
et encoche corticale en regard
Figure
11 : Infection urinaire avec pyélite au stade aigu
.
Figure
11 a : UIV
: pyélite striée
Figure
11 b : Echo
: élargissement de la paroi du bassinet
4.4. Explorations isotopiques rénales
- DTPA : il permet d'étudier
l'excrétion rénale et donne un urogramme isotopique de faible
irradiation
. L'adjonction d'une épreuve au LASILIX autorise
une bonne appréciation du caractère organique ou non d'une
stase urinaire
.
- DMSA : il donne une image morphologique
et fonctionnelle séparée des deux reins
. Son irradiation n'est pas négligeable et se rapproche
de celle d'une urographie à minima
. Il manque de spécificité pour distinguer
une atteinte parenchymateuse aiguë segmentaire d'une zone cicatricielle
en présence d'une plage d'hypofixation (le glucoheptonate de technecium
fournit des résultats proches avec une moindre irradiation)
.
- leucocytes marqués
(au Gallium ou à l'Indium) : méthode
utilisable pour mettre en évidence un foyer infectieux en cas de
doute
.
- MAG III : renseigne aussi bien
sur des données d'ordre fonctionnel que morphologiques par sa fixation
tubulaire et son excrétion urinaire
.
D'une façon générale, les explorations
isotopiques rénales trouvent surtout des indications dans le bilan
pronostique d'une infection urinaire et sont assez peu utilisées
en France dans leur bilan initial
.
Bien supérieure à l'échographie
pour objectiver une atteinte rénale aiguë localisée
, elle n'est jamais pratiquée en première
intention du fait de sa lourdeur et de son irradiation
.
Elle est surtout utile pour préciser ou confirmer
une suspicion échographique de néphrite focale bactérienne
(Figure 4)
, voire un abcès ou une collection péri-néphrétique
.
Dans le bilan des cystites à répétition
, il peut être justifié de réaliser
une cystomanométrie voire une étude de la moelle épinière
par échographie ou IRM selon l'âge de l'enfant
.
Le bilan initial (diagnostique) diffère avec
l'âge de l'enfant
, avec la gravité des signes cliniques et la suspicion
d'infection urinaire haute ou d'infection urinaire basse
.
Une hospitalisation est souhaitable pour mettre en oeuvre
un traitement efficace le plus vite possible
, l'échographie est réalisée d'emblée
.
Si un obstacle est suspecté lors de cette échographie
, il est réalisé une urographie intra-veineuse
(ou une scintigraphie rénale plus ou moins LASILIX) et une cystographie
.
Si l'échographie est normale ou presque
, ou qu'elle est compatible avec un reflux vésico-urétéral
, il est pratiqué une cystographie radiologique
après désinfection des urines
.
En cas de reflux vésico-urétéral :
- de grade I ou II : instauration d'un traitement antiseptique
urinaire pendant 6 mois puis contrôle échographique et cystographique
radiologique
.
- de grade III ou plus : traitement volontiers chirurgical
avec cystographie radiologique de contrôle à trois mois
.
On réalise une échographie et une cystographie
au bout de 3 à 4 semaines lorsque les urines sont désinfectées
.
En cas de reflux :
- de grade I ou II : traitement médical pendant
6 mois puis contrôle échographique et cystographique (isotopique
de préférence)
.
- de grade III ou plus : faire une urographie intra-veineuse
(plus ou moins scintigraphie rénale)
.
Le traitement peut être endoscopique (Téflon
ou analogue)
, ou chirurgical
.
5.1.3. Bilan à distance
L'étude de la croissance rénale sera faite
par
:
- échographie (une par an jusqu'à 5 ans)
- scintigraphie rénale
L'étude la fonction rénale sera faite
par
:
- isotopes
- clearance, tension artérielle
Pas de bilan s'il n'y a pas de trouble de la miction
.
telles que énurésie
, mictions impérieuses
, pollakiurie
.
Faire une échographie (étude des reins
, de la vessie avec recherche d'un épaississement
de sa paroi et d'un résidu) ainsi qu'une cystographie radiologique
.
Un reflux vésico-urétéral (non
chirurgical) de faible grade est trouvé dans 20 % des cas
.
S'il existe une dysurie (jet faible et poussée
abdominale) on réalisera une cystomanométrie
.
En l'absence de dysurie
, un traitement d'épreuve (DITROPAN) est mis en
oeuvre
. S'il est sans effet
, une cystomanométrie s'impose
.
L'infection urinaire est courante chez l'enfant
et elle représente une des indications les plus fréquentes
d'examen d'imagerie à cet âge
.
Le reflux vésico-urétéral en est
la cause la plus classique et il doit être recherché de principe
du fait des risques évolutifs d'une néphropathie du reflux
dont la menace est d'autant plus importante qu'il s'agit d'un enfant très
jeune
.
Le bilan initial repose essentiellement sur l'échographie
et la cystographie rétrograde
.
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