Ch. DURAND, Ph. BAUDAIN, F. NUGUES
CHU - Grenoble
La toux est symptôme clinique déclenché par toute agression
sur les voies aériennes supérieures, moyennes ou
périphériques.
Elle est le plus souvent en rapport avec une infection banale mais peut aussi
être le signe révélateur d'une pathologie beaucoup plus
rare. Les causes des toux chroniques sont donc infinies chez l'enfant et il est
impossible de les envisager en détail. Le but de cet article est avant
tout de proposer une méthode d'approche diagnostique dans des
situations cliniques et/ou radiologiques variées et classiques.
Force est de constater que la méconnaissance des arguments cliniques, la
mauvaise interprétation des clichés simples et l'absence
d'application de quelques règles élémentaires laissent
échapper des diagnostics faciles conduisant à des bilans et
à des traitements intempestifs chez des enfants considérés
comme des "bronchiteux chroniques inexpliqués".
Les difficultés diagnostiques sont variables en fonction des situations
radio-cliniques.
Le problème posé est celui du rôle précis du
radiologiste en fonction des tableaux rencontrés. Parfois ce rôle
est minime, parfois au contraire il devient fondamental.
Ce type de situation est relativement simple.
Il peut s'agir d'un enfant porteur d'une maladie déjà connue :
mucoviscidose, déficit immunitaire dans le cadre d'un traitement
antimitotique, asthme, bronchiolite oblitérante séquellaire d'une
virose sévère de la petite enfance, etc...
Il peut s'agir ausssi d'un enfant dont le contexte clinique est très
évocateur. L'exemple le plus fréquent est celui des affections
ORL réalisant les tableaux de rhino-trachéo-bronchites.
Le plus souvent les clichés simples suffisent à apporter les
précisions qui permettront d'adapter le traitement. Le bilan
radiologique n'est pas tant pratiqué à visée diagnostique
que dans le cadre d'un bilan global s'adaptant à la pathologie en
cause et essayant de préciser les éléments utiles aux
cliniciens.
L'analyse du cliché simple réalisé dans de bonnes
conditions peut mettre en évidence :
- un foyer de bronchopneumopathie chronique (avec ou sans DDB).
- une compression trachéo-bronchique par une tumeur médiastinale
ou une malformation vasculaire.
- une asymétrie de transparence et/ou de volume pulmonaire pouvant
correspondre à des pathologies aussi variées qu'un
emphysème obstructif ou qu'un petit poumon congénital.
- un syndrome interstitiel dont l'étiologie restera à
préciser, etc...
Le rôle du radiologiste est ici important puisque c'est lui qui va
affirmer le diagnostic que ne pouvait porter le clinicien. Le bilan
complémentaire consistera donc à préciser les
éléments indispensables au traitement.
En fonction de l'un des diagnostics évoqués le radiologiste,
guidé par les radiographies simples, doit savoir proposer au clinicien
les examens complémentaires adaptés.
Cette adaptation doit prendre en considération un certain nombre de
facteurs. :
- l'âge de l'enfant
- l'agressivité de la technique utilisée
- l'absolue nécessité de l'examen tant sur le plan diagnostique
que sur le plan des conséquences thérapeutiques.
C'est ainsi qu'une bronchopneumopathie chronique bien supportée dont le
traitement reste purement médical ne justifie pas d'exploration
complexe. Par contre, un foyer localisé de bronchopneumopathie chronique
entrainant des troubles respiratoires graves est une bonne indication de
scintigraphie pulmonaire suivie éventuellement d'une bronchographie
à visée pré-opératoire.
Enfin, la découverte d'un petit poumon congénital est souvent
fortuite chez un enfant asymptomatique. La pratique d'un bilan bronchographique
et angiographique n'est justifié que s'il existe un tableau fonctionnel
suffisamment important pour justifier une intervention chirurgicale. En tout
état de cause, il est conseillé de repousser les explorations
dans la mesure où les risques diminuent avec l'âge de l'enfant.
Il s'agit de la situation la plus difficile où l'on rencontre le
plus grand nombre de retards, voire d'erreurs diagnostiques.
La radiographie simple peut :
- soit être réellement normale
- soit être considérée à tort comme normale par
défaut d'interprétation
- soit enfin être le siège d'images non spécifiques
(simples épaississements péri bronchiques donnant une fausse
explication de la toux chronique).
Contrairement aux deux premières situations, le rôle du
radiologiste est ici fondamental et le bilan doit s'attacher à
rechercher un diagnostic précis en essayant de limiter les
investigations complémentaires.C'est dans cet état d'esprit que
l'on est conduit à proposer deux types d'examens :
- les examens purement radiologiques
- les examens immuno hématologiques
Nous envisagerons successivement ces deux rubriques bien qu'elles s'intriquent
souvent lors du bilan.
La majorité des problèmes peuvent être
résolus par quatre examens qui outre leur efficacité
diagnostique, présentent l'avantage d'être anodin.
Au dessus de l'âge de deux ans, elle est indispensable si l'on se
souvient que la sinusite est une cause très fréquente de toux
chronique de l'enfant et que la relation atteinte des voies aériennes
supérieures - bronchopathie, oriente sérieusement vers une
maladie d'appareil ou vers une maladie générale
particulièrement génétique (mucoviscidose, déficit
immunitaire, allergie, maladie des cils bronchiques ...)
Au contraire, l'intégrité des sinus permet d'éliminer ce
diagnostic et reporte l'intérêt de l'exploration vers une maladie
locale.
Cette radiographie des sinus peut être complétée par une
radiographie du cavum de profil précisant le volume des
végétations et des amygdales.
Elle doit être réalisée systématiquement
devant toute bronchopathie chronique inexpliquée, même si la
radiographie simple en inspiration ne montre pas de modification de volume ou
de transparence pulmonaire. Elle peut mettre en évidence un
éventuel trappage passé inaperçu lors du cliché
inspiratoire signant ainsi l'origine obstructive bronchique du processus
pathologique.
A notre avis, il doit être systématiquement
pratiqué, même chez le plus jeune, devant une toux apparement
isolée. Il permet de visualiser des processus situés dans les
gouttières para vertébrales et en projection
rétro-cardiaque. Il permet aussi l'analyse fine des principales lignes
médiastinales et de la trachée objectivant ainsi des anomalies
compressives (petit kyste bronchogénique ou arc aortique anormal par
exemple).
Actuellement, la technique de numérisation sur plaque
phospho-luminescente est particulièrement intéressante car
elle permet lors d'une seule prise, d'obtenir une étude du parenchyme
pulmonaire et une étude des structures médiastinales et osseuses
(renforcement de contours ou masque flou).
Il met en évidence des anomalies quelquefois passées
inapercues :
- un reflux gastro oesophagien avec ou sans malposition cardio
tubérositaire, cause non négligeable de bronchite chronique
inexpliquée même chez le grand enfant
- une compression extrinsèque par une lésion "enfouie" dans le
médiastin (tumeur ou arc aortique anormal)
- une fistule oeso trachéale minime
- un trouble de la déglutition (la recherche d'une fausse route est une
bonne indication de l'enregistrement magnétoscopique ou, mieux encore,
de la fluorographie numérique à cadence rapide).
- un méga- oesophage ayant "échappé" au cliché
standard.
- L'hémogramme et la vitesse de sédimentation
- L'électrophorèse des protéînes sériques
peut dépister des déficits en albumine, alpha 1 globulines et
gamma globulines, facteurs prédisposants de bronchopathies.
- Le dosage des immuno globulines sériques A, M, G, identifie les
déficits globaux ou sélectifs en anticorps
- Le déficit en alpha 1 antitrypsine est identifié par le dosage
de cette protéïne dans le sang et la détermination du
phénotype PI
- Le dosage des IGE sériques cherche à apprécier le
facteur allergologique éventuel
- Le test de la sueur, enfin, fait partie de tout bilan sérieux car la
mucoviscidose peut se présenter longtemps sous un visage de bronchite
banale. Le diagnostic n'est parfois porté que vers l'enfance ou
l'adolescence.
Ces investigations représentent un minimum d'examens obligatoires
relativement acceptables sur le plan économique ou sur le
plan de l'agressivité. Elles doivent permettre soit d'apporter une
solution étiologique, soit d'orienter le diagnostic et guider ainsi
d'autres explorations plus complexes (TDM, IRM, angiographie...)qui, une
nouvelle fois, ne seront pratiquées qu'en cas de nécessité
absolue.
Rappelons que l'étiologie multi factorielle est relativement habituelle
et justifie à elle seule la pratique de ce bilan minimum.
Ce chapitre fait donc bien apparaitre la nécessité d'une
adaptation radiologique aux différentes situations.
- Dans le premier cas, la radiologie ne fait qu'un bilan
lésionnel d'une pathologie connue ou confirme un diagnostic
relativement évident sur le plan clinique.
- Dans le deuxième cas, elle affirme d'emblée, un
diagnostic peu évident sur le plan clinique.
- Dans le dernier cas enfin, elle recherche activement une cause
inapparente au premier abord.
La persistance d'un foyer parenchymateux ou sa répétition
à chaque poussée de bronchopathie chronique doit
systématiquement faire penser à un certain nombre de
diagnostics.
Au niveau du sommet droit, il faut systématiquement évoquer
l'hypothèse d'une malformation broncho-pulmonaire et en particulier,
d'une bronche trachéale dont le diagnostic est parfois suspecté
sur un cliché filtré.
Au niveau des bases pulmonaires, au contact de la coupole diaphragmatique,
trois hypothèses doivent être discutées :
- une séquestration
- un corps étranger bronchique passé inaperçu
- plus exceptionnellement un kyste hydatique compliqué
L'engorgement des vaisseaux pulmonaires ou une cardiomégalie sont des
facteurs favorisant et aggravant les bronchopneumopathies.
L'augmentation des résistances par le flux péri-bronchique et
l'obstruction intra luminale par un transudat expliquent la possibilité
de troubles ventilatoires périphériques.
La compression d'une bronche principale par une cavité cardiaque
dilatée peut être responsable d'un emphysème obstructif ou
au contraire d'une atélectasie lobaire.
La différenciation entre trouble mécanique pur, infection ou
intrication des deux phénomènes est souvent difficile.à
préciser. Bien souvent les traitements d'épreuve sont les seuls
moyens diagnostiques : régression sous digitaliques en faveur d'une
cause mécanique ou régression sous antibiotiques en faveur d'une
cause infectieuse.
La dilatation du cul de sac supérieur provoque pendant la vie
intra utérine un laminage de la trachée responsable d'une
trachéo-malacie qui persistera après l'intervention
chirurgicale.
La guérison progressive de la trachéo-malacie est souvent
gênée dans les suites opératoires par les fausses routes en
rapport avec une éventuelle sténose de l'anastomose et/ou un
reflux gastro oesophagien souvent présent du fait du brachy-oesophage
crée par la traction lors de l'intervention.
Il s'ensuit que la bronchopathie chronique par fausse route est habituelle chez
ces enfants. Il faudra donc s'attacher à faire la part de ce qui revient
à la simple trachéo malacie, au reflux gastro oesophagien ou
à la sténose de l'anastomose, les trois facteurs pouvant
être intriqués. C'est en général le transit
oesophagien et l'étude dynamique de la trachée qui permettront de
guider les indications thérapeutiques (dilatation et/ou anti reflux).
La reperméation d'une fistule oeso-trachéale et le
trachéocèle post opératoire sont des complications plus
rares.
L'association bronchopathie chronique-situs inversus doit faire
systématiquement penser au syndrome des cils immobiles. Naturellement,
il s'agit plutôt d'une" recette " que d'une règle absolue car
cette maladie peut se rencontrer chez des sujets n'ayant pas de situs.
Il est cependant dommage de ne pas proposer ce diagnostic qui ne peut
être confirmé que par bronchoscopie avec deux
prélèvements. Le premier effectué par brossage montre
l'immobilité ciliaire au microscope optique, le second fait par une
pince biopsique permettra de préciser l'anomalie ultrastructurale en
microscopie électronique.
La grande variété des causes de toux chronique explique
l'importance que revêt une exploration radiologique bien conduite. Pour
être efficace, l'imagerie doit s'appuyer sur un certain nombre
d'éléments : une réflexion logique prenant en compte les
informations cliniques et biologiques, une analyse attentive de clichés
simples de très bonne qualité et la pratique de quelques examens
complémentaires relativement anodins permettant de lever la plupart des
pièges classiques.
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