Max HASSAN
Hôpital Robert Debré - Paris
Les infections respiratoires restent à l'heure actuelle la
maladie la plus fréquente de l'enfant, contribuent significativement
à la morbidité en pédiatrie et à la
mortalité des jeunes enfants dans les pays en voie de
développement. Elles sont deux fois plus fréquentes chez le
nourrisson. L'inhalation est le mode habituel de propagation de l'infection.
Plus rarement, notamment chez le nouveau-né, l'atteinte pulmonaire se
fait par voie hématogène.
Le mode épidémique est fréquent, particulièrement
au cours des mois d'hiver et de printemps. Dans certains cas, le début
est brutal, ailleurs, il est progressif faisant suite à une atteinte des
voies aériennes supérieures. La clinique associe à des
degrés divers signes généraux, notamment la fièvre,
à des symptômes respiratoires : encombrement respiratoire, toux,
dyspnée.
1.1. Agents pathogènes
Les infections des voies respiratoires inférieures de l'enfant sont le
plus souvent dûes à des virus. Ceux-ci sont en cause 9/10 chez des
enfants d'âge pré-scolaire. Ce sont essentiellement le virus
respiratoire syncitial (VRS), le virus para-influenzae, les adéno-virus
et les para-myxo-virus. Entre 6 et 15 ans, environ un enfant sur trois pourrait
être infesté par le mycoplasma-pneumoniae. Pendant les deux
premiers mois de vie, l'infection à chlamydia trachomatis transmise lors
du passage par la filière génitale de la mère est une
cause bien identifiée et se manifeste avec un certain délai par
rapport à la naissance.
Les bactéries sont responsables d'environ 5% des BPA de l'enfant. En
période néonatale, le streptocoque B et D, les germes d'origine
digestive, le pneumocoque sont les plus habituels. Entre 3 mois et 5 ans
prédominent le pneumocoque et l'hémophilus influenzae.
Après 5 ans, le pneumocoque est la bactérie la plus
fréquemment rencontrée. Enfin, le staphylocoque doré et
Klebsiella s'observent plus rarement quelque soit l'âge.
Il faut bien savoir qu'en pratique, malgré les progrès
récents de la microbiologie, une recherche spécifique des agents
en cause ne sera que rarement entreprise. Parfois l'hémoculture sera
contributive. Certains agents peuvent être mis en évidence
retrospectivement grâce à l'étude sérologique. Le
plus souvent, on se contentera d'une suspicion clinique devant des
données épidémiologiques associées à la
présentation clinico-radiologique.
D'une certaine façon, beaucoup de ces infections respiratoires peuvent
être considérées comme "obligatoires" chez l'enfant,
qu'elles soient inapparentes ou patentes. Bien entendu, il existe des
conditions favorisantes qu'il faut connaître telle que l'existence
d'infections endémiques particulièrement sensibles quand le
nourrisson vit en communauté, la pollution atmosphérique, la
cigarette parentale, les mauvaises conditions socio-économiques
favorisant la promiscuité et la contagion. On considère aussi que
sont des facteurs favorisants, la prématurité, l'asthme et les
affections allergiques.
L'enfant est particulièrement sensible aux infections respiratoires
aiguës probablement en raison de l'augmentation des résistances
périphériques liées au calibre extrêmement
réduit des bronchioles terminales par rapport à celui des voies
aériennes centrales. L'occlusion des bronches
périphériques est donc fréquente, d'autant que les
circulations collatérales inter-alvéolaires sont moins bien
développées que chez l'adulte.
La communication du rhinopharynx et de l'oreille moyenne par la trompe
d'Eustache, souvent courte, peut également contribuer à la
prédominance des infections. Enfin, il faut également y ajouter
la déficit immunitaire physiologique de la période comprise entre
la fin de l'immunité passive transmise par la mère, et celle
où l'immunité active se développe.
Outre ces conditions générales, certains enfants
présentent des facteurs favorisants particuliers suceptibles d'expliquer
chez eux la répétition des atteintes respiratoires. Parmi
ceux-ci, on peut bien sûr citer : les troubles de la déglutition
d'étiologie variée, le reflux gastro oesophagien, les fistules
trachéo-oesohagiennes, les fentes palatines, les déficits de
l'immunité congénitaux ou acquis, les cardiopathies
congénitales, le syndrome d'immotilité ciliaire, certaines
malformations de l'arbre trachéo bronchique. On mettra à part le
corps étranger bronchique qui peut être par lui-même source
de détresse respiratoire, mais qui peut aussi se surinfecter.
Le plus souvent, le diagnostic clinique de BPA ne fait pas doute.
Ceci est particulièrement le cas chez le nourrisson et chez le petit
enfant chez lesquels la présentation la plus fréquente est celle
de symptômes respiratoires bruyants avec parfois tirage et battement des
ailes du nez, alors que la toux est plus rare. Il existe des signes
d'obstruction tel que le wheezing. Parfois cependant, et ceci est notamment
vrai dans les pneumopathies bactériennes localisées, le malade se
présente comme porteur d'une pyrexie isolée. Il s'agit volontiers
d'enfants entre 3 et 6 ans chez lesquels la symptomatologie respiratoire peut
rester fruste. Parfois même, il existe des douleurs abdominales
aiguës, violentes suggérant faussement le diagnostic d'appendicite
aiguë ou d'autres affections abdominales aiguës. Dans tous les cas,
ce qui est important de noter c'est que, l'examen physique proprement dit, s'il
repère facilement l'existence de sibilants et de ronchi, reste parfois
difficile notamment chez le petit, et surtout possède une
sensibilité relativement faible dans la détection des atteintes
alvéolaires focalisées.
Ce rappel permet de situer la place des indications de l'examen radiologique.
2.1. A titre diagnostique
On le voit, le cliché pulmonaire ne peut être
intéressant que dans le cas ou la symptomatologie respiratoire est
absente, c'est à dire essentiellement chez le grand enfant porteur d'une
pneumopathie en foyer. On admet par contre, que chez le nourrisson, moins de 5%
des radiographies sont "pathologiques" quand le seul symptôme
présent est la fièvre. Ceci est important d'un point de vue de la
pratique en urgence, notamment hospitalière.
La question se pose si l'on doit systématiquement pratiquer une
exploration radiologique en présence d'enfant porteur d'une BPA. Il
suffit d'observer la différence de comportement entre les pratiques de
ville et hospitalière pour s'apercevoir que bon nombre de ces BPA de
l'enfant sont parfaitement prises en charge en médecine de ville, sans
recours à l'examen radiographique. En effet, dans un grand nombre de
cas, le diagnostic clinique est aisé et le pédiatre n'a rien
à attendre de la précision apportée par l'examen
radiologique pour mettre en oeuvre une thérapeutique qui sera le plus
souvent efficace. Beaucoup de pédiatres en médecine ambulatoire
ne demandent un examen radiologique que quand "les choses ne s'arragent pas
selon les délais prévus". Une autre attitude consiste à
être plus large dans l'indication d'examen radiographique. Cette attitude
pourrait se justifier chez ceux qui tiennent compte des données de
l'examen radiologique pour essayer d'adapter leur conduite
thérapeutique. Et notamment pour faire la part entre une infection des
voies aériennes supérieures et une atteinte proprement
broncho-pulmonaire.
L'examen radiographique doit toujours débuter par une
incidence antéro postérieure ou postéro antérieure
selon l'âge, et la pratique systématique du thorax de face et de
profil (voire parfois comme on le voit écrit face et deux profils !)
doit être rejetée. Si le premier cliché est normal (en
ayant bien examiné la partie rétro-cardiaque et la partie du
poumon derrière les coupoles) l'examen doit s'arrêter là.
On se contentera également de l'incidence de face quand on mettra en
evidence une pathologie parfaitement focalisée que l'analyse
séméiologique localise avec suffisamment de précision.
L'incidence de profil est peut être plus utile dans la pathologie
pulmonaire diffuse, pour aider à la compréhension d'images
hilaires, pour évaluer facilement une distension pulmonaire, pour
apprécier le calibre trachéal.
On n'hésitera pas à s'aider de clichés positionnels pour
confirmer ou infirmer l'existence d'un épanchement pleural, de
clichés dynamiques en inspiration et expiration quand on a des doutes
sur l'existence d'un emphysème obstructif.
L'échographie peut être utile dans certains cas, notamment pour
aider au diagnostic et surtout à la ponction d'un épanchement
pleural.
Dans l'immense majorité des cas, seuls ces examens simples seront
nécessaires et le recours à la tomodensitométrie reste
exceptionnel en l'absence de complication évolutive particulière.
Insistons aussi sur la fait qu'il n'est nullement nécessaire de
contrôler l'aspect évolutif des images radiographiques
quotidiennement (habitude prise dans les services de réanimation
où faut-il le rappeler les préoccupations sont tout à fait
différentes). Généralement, un contrôle
pratiqué 10 à 15 jours après la premier examen est
largement suffisant, en l'absence de complication mécanique
particulière propre aux bronchiolites dyspnéisantes du petit
enfant ou aux staphylococcies pleuro pulmonaires. Dans un contexte clinique non
équivoque, on peut d'ailleurs se passer de ce contrôle qui, quand
il est pratiqué systématiquement, est surtout destiné
à éliminer toute hypothèse d'anomalie congénitale
sous jacente révelée par une infection intercurrente.
Plusieurs aspects syndromiques peuvent être décrits :
* Pneumopathie diffuse prédominant sur les conduits aériens,
bronches et bronchioles altérant leurs parois et obstruant leur
lumière. Cette pathologie s'associe pratiquement toujours à
une infiltration lymphocytaire interstitielle. Les signes radiologiques
associent à des degrés variables :
- Un épaississement péribronchique sous forme d'opacités
linéaires, s'étendant des hiles vers la périphérie
et occupant plus volontiers les territoires des lobes moyen et
inférieurs. Ces opacités habituellement provoquent un flou
vasculaire.
- Des signes de distension et/ou de trappage alvéolaire :
hypertransparence diffuse ou localisée, augmentation du volume
antéro postérieur du thorax, aplatissement ou inversion des
coupoles diaphragmatiques. Les critères habituels de distension (+ de 6
arcs antérieurs costaux ou 10 arcs postérieurs peuvent être
utilisés ; il faut noter que c'est chez le nourrisson que se produisent
les plus grandes distensions et à cet âge il est tout à
fait exceptionnel qu'une inspiration normale même bien enregistrée
"découvre" plus d'arcs costaux). La distension s'apprécie aussi
bien sur le profil : aplatissement ou inversion des coupoles, augmentation de
l'espace clair rétro-sternal
- Petites opacités alvéolaires pseudo-nodulaires diffuses, en
général interprétées comme des lésions
d'atélectasie focale et/ou de surinfection.
* Syndrome de comblement alvéolaire étendu aboutissant
à une condensation homogène occupant toute ou partie d'un
lobe. Ces aspects sont dûs à une nécrose progressive
suivie d'infiltration leucocytaire à partir d'une infestation acinaire
qui diffuse rapidement et d'une manière centrifuge. La condensation
s'appuie en règle sur une surface pleurale du poumon. Un
épanchement pleural accompagne souvent ce type de pathologie. Le
développement de pneumatocèle est possible et doit être
systématiquement recherché (staphylocoque). Le
développement d'abcès pulmonaire est rare mais également
possible.
*PNEUMOPATHIE RONDE :cette image n'est pas rare. Il s'agit d'une
opacité dense, unique, arrondie, de 3 à 6 cm de diamètre,
qui peut sièger un peu n'importe où mais peut être
préférentiellement dans les lobes inférieurs. Cette
opacité est en réalité la forme la plus pure de pneumonie
à extension centrifuge. Elle peut donner le change avec une tumeur. Il
est exceptionnel que cette pneumonie soit parfaitement ronde et on s'attachera
à rechercher une certaine irrégularité du pourtour et la
visibilité d'un bronchogramme aérique qui perment d'affirmer la
nature alvéolaire de l'opacité. Dans un contexte infectieux
patent, on sera se donner quelques jours pour en observer la guérison
sous traitement antibiotique.
* Aspect de pneumopathie lobulaire : opacités localisées
ou disséminées mal définies, moins denses et moins
homogènes que dans les condensations alvéolaires massives.
L'opacité réalisée à souvent un aspect
bigarré du fait de la juxtaposition des zones opaques et de zones
saines. Dans un tel cas, on considère que l'infection initiale s'est
localisée au niveau des bronchioles puis dans les alvéoles
péri-bronchiolaires des lobules secondaires dont les cloisons
conjonctives limitent pour un temps l'extension du processus expliquant ainsi
la juxtaposition de lobules secondaires sains, clairs, et atteints, opaques,
responsables de l'aspect bigarré de l'image.
* Aspect dit "de coeur hirsute" : il s'agit d'un aspect
fréquemment rencontré d'infiltrat périhilaire
s'étendant vers les bases et concernant lobe moyen et lingula. Cet
aspect est appelé "coeur hirsute". Il s'associe souvent à des
zones d'hyperaération, d'atélectasie ou d'opacités focales
et parfois également d'adénopathies hilaires. L'aspect a
été dit évocateur de coqueluche et correspond à la
description qui avait été faite primitivement des pneumonies dite
atypiques. Une étiologie virale est fréquemment en cause.
* Aspect de pneumopathie diffuse mixte, interstitielle et alvéolaire
: cet aspect comporte une association d'opacités multiples
alvéolaires de relative petite taille, d'une infiltration
périhilaire souvent asymétrique, d'images
réticulo-nodulaires, parfois d'opacités segmentaires ou
d'atélectasie et enfin d'un épanchement pleural
modéré. Cet aspect est dit suggestif de mycoplasme-pneumoniae et
on le rencontre de préférence chez l'enfant d'âge
scolaire.
* Image normale : alors même que le tableau clinique est celui
d'une BPA, en régle dominée par une toux importante, l'aspect
radiologique peut être normal. Ceci est souvent le cas, dans les
bronchites aiguës du grand enfant quand l'atteinte bronchique ne
s'accompagne pas de trouble de ventilation secondaire. En effet, les troubles
directs d'atteinte bronchique en phase aiguë peuvent très bien
rester infra-radiologiques.
* Aspect de discret "épaississement péribroncho-vasculaire"
: il faut bien dire que chez le jeune enfant notamment, il est parfois
difficile de décider si l'image est normale ou s'il existe un discret
épaississement péribroncho-vasculaire. En effet, il semble bien
qu'en période hivernale notamment, peu d'enfants radiographiés,
(même en l'absence de symptomatologie virale respiratoire)
présentent une radiographie tout à fait normale. D'un autre
côte on s'abstiendra de description par excès. Des études
scientifiquement menées ont d'ailleurs bien montré dans ces cas
la variabilité de l'interprétation d'un interprétateur
à l'autre ou chez le même interprétateur à des
moments différents.....
* Adénopathies : la majorité des BPA aiguës de
l'enfant ne s'accompagne pas d'adénopathies médiastinales
radiologiquement décelables sur la radiographie conventionnelle. Quand
l'examen montre d'importantes adénopathies, notamment
latéro-trachéales droites, il convient de se poser la question
d'une infection atypique et notamment d'une tuberculose. Toutefois, l'existence
d'adénopathies médiastinales volontiers inter-bronchiques de
volume modéré mais parfaitement décelables sur l'examen
radiographique conventionnel est indéniable. On admet
généralement que ce sont les affections virales qui
s'accompagnent plus volontiers d'adénopathies. Parfois, l'affirmation de
ces ganglions ne pose pas de problème ; souvent, les opacités
sont noyées dans les infiltrats hilaires péribroncho-vasculaires
et il est difficile alors de faire la part entre l'intumescence ganglionnaire
et l'atteinte parenchymateuse proximale. Il ne semble pas nécessaire en
présence d'adénopathies authentiques ou présumées
de réaliser des explorations par scanner. Plus volontiers, on doit
proposer un contrôle par radiographie standard qu'on peut situer aux
alentours de trois semaines après le début de l'affection. Ce
contrôle confirmera la régression ganglionnaire. Ce n'est qu'en
cas de persistance ou éventuellement d'augmentation des
adénopathies que les explorations complémentaires seront
envisagées.
* Abcès du poumon : l'abcès primitif du
poumon est relativement rare chez l'enfant. Il se présente comme une
pneumopathie fébrile, le plus souvent commune. C'est l'examen
radiologique qui en fait en règle le diagnostic. L'abcès
siège le plus souvent à droite et comporte dans la grande
majortié des cas un niveau liquide. L'évolution sous traitement
antibiotique est toujours favorable et il faut savoir que dans certains cas
l'évolution radiologique peut être longue alors même que
sont obtenues guérison clinique et biologique. Les séquelles
fonctionnelles restent exceptionnelles. Il peut persister une image claire
finement cerclée intrapulmonaire qui correspond le plus souvent à
une cicatrice plutôt qu'à une cavité résiduelle.
L'abcès du poumon est en règle primitif chez l'enfant. Ce n'est
que devant certains aspects particuliers, notamment en cas d'évolution
particulièrement longue ou quand l'abcès siège dans le
lobe inférieur notamment à gauche, qu'on devra discuter de la
possibilité d'un corps étranger ou d'une anomalie sous jacente et
en premier chef celui d'une séquestration. Traditionnellement, c'est
l'aortographie qui fera la preuve de cette malformation en montrant la
vascularisation systémique ; Actuellement, échographie et/ou
TDM/IRM la démontrent parfaitement et plus implement.
La banalité des bronchopneumopathies aiguës chez
l'enfant ne doit pas faire oublier qu'il existe à cet âge une
pathologie non infectieuse. Parmi les plus fréquentes il faut citer :
- les inhalations : corps étrangers divers, hydrocarbures, vomissements
ou troubles de la déglutition ;
- l'asthme ou les autres syndromes d'hyper-réactivité bronchique
responsables d'atélectasies par bouchon bronchique ;
- cardiopathie congénitale notamment quand elle comporte un shunt
gauche/droit ;
- plus exceptionnellement, malformations congénitales comme les
séquestrations, les kystes bronchogéniques ou les malformations
adénomatoïdes ;
- adénopathies médiastinales d'étiologies variées,
processus néoplasiques etc...
Nous avons déjà mentionné la tuberculose. Il faut se
rappeler que ce diagnostic ne saurait être radiologique mais que certains
aspects doivent pouvoir attirer l'attention.
Les données de l'examen radiologique ne sauraient être
systématiquement corrélées avec chacun des agents en
cause, ni même avec les deux grandes catégories que sont les
infections virales et les infections microbiennes. Toutefois, une analyse
méthodique de la séméiologie radiogique confrontée
à la présentation clinique, à l'âge, et parfois
à la numération formule, est susceptible d'orienter
raisonnablement ce diagnostic "étiologique".
* Les virus : le virus respiratoire syncitial mais aussi les
para-influenzae sont responsables de la plus grosse partie des
bronchiolites. L'aspect d'une bronchiolite est cliniquement et
radiologiquement caractéristique. Il existe sur le cliché une
hyper-inflation diffuse, homogène ou inhomogène. Les coupoles
diaphragmatiques sont parfois inversées tant la distension est grande.
Il existe une hyperclarté. Le plus souvent est associé un flou
péri-broncho-vasculaire périhilaire diffusant plus ou moins loin
en périphérie. Des troubles de ventilation associés
peuvent être observés occasionnellement.
La plupart des infections virales sont observées chez le petit enfant et
entraînent des signes associant des degrés variables, un
épaississement péri-broncho-vasculaire, des images en rail, une
distension avec emphysème obstructif, des opacités
alvéolaires en motte relativement peu confluentes, denses. Parfois, on
peut observer des bouchons muqueux bronchiques avec des véritables
atélectasies en aval. De grandes condensations segmentaires ou lobaires
sont exceptionnelles dans les infections virales. De même
l'épanchement pleural s'il existe n'est jamais important. Rien ne
distingue des pneumopathies virales entre elles. Celles dues à la
varicelle peuvent laisser derrière elles de petites calcifications
diffuses séquellaires. Les pneumopathies de la rougeole sont
actuellement rares chez le non immuno-déprimé. (Cf infra)
* Les bactéries : le diagnostic d'affection bactérienne
est suggéré en présence de condensation pulmonaire
étendue partant d'une surface pleurale du poumon, d'un éventuel
épanchement de moyenne ou grande abondance. Les bactéries
concernent l'enfant soit dans la période immédiatement
néonatale, entre 0 et 15 jours, soit l'enfant plus grand entre 3 mois et
5 ans. LA encore, l'aspect radiologique n'est absolument pas
systématiquement correlé avec chacun des germes. Une
évolution rapide suggére un pneumocoque ou un hémophilus
influenzae. La gravité de la staphylococcie pleuro-pulmonaire tient au
pouvoir toxique et nécrosant du germe dont on sait qu'il "s'adapte" aux
différents antibiotiques qui lui sont successivement opposés. A
la phase initiale, la radiographie ne montre qu'une opacité
alvéolaire localisée, plus rarement des petites opacités
alvéolaires disséminées. Certains éléments
peuvent orienter : absence de bronchogramme aérique car les bronches
contiennent du pus, présence d'une ligne bordante pleurale, distension
gazeuse abdominale. En fait, c'est surtout l'évolution très
rapide des images qui va conforter le diagnostic ; apparition de nécrose
au sein de l'opacité avec constitution de bulles, aggravation de
l'épanchement qui devient compressif. Des complications
mécaniques sont redoutées : bulles extensives, pneumothorax,
pneumomédiastin. Sous traitement efficace le syndrome régresse,
la pleurésie purulente guérit lentement mais totalement, les
bulles mettent quelques semaines à régresser (après avoir
augmenté de volume même sous traitement efficace). Elles finissent
par disparaître , parfois lentement, en quelques mois. Parmi les
bactéries, le bacille de Bordet Gengou responsable de la coqueluche
entraîne des modifications inhabituelles. L'aspect ressemblerait
plutôt à une pneumopathie virale avec un infiltrat
broncho-pulmonaire périhilaire descendant vers la lingula et le lobe
moyen et donnant l'aspect classique de coeur hirsute. Enfin, l'abcès
pulmonaire correspond toujours à une atteinte bactérienne.
Chez le nouveau né (J0-J15), les bactéries le plus souvent en
cause sont les streptocoques du groupe B , les colibacilles, la listeria. Les
signes d'atteinte pulmonaire sont variables. Opacités floues
disséminées ou confluentes, aspect miliaire, opacités
lobaires ou segmentaires, ou encore opacité en travées
périhilaires. Les épanchements sont relativement rares. La
cardiomégalie est fréquente. Le plus souvent, le tableau clinique
et biologique est suggestif d'une atteinte infectieuse. Parfois, c'est l'aspect
radiologique qui suggère l'origine infectieuse même en l'absence
de symptômes respiratoires. Rappelons que le tableau d'inhalation
méconiale est devenu très rare chez le nouveau né en
raison de la modification des pratiques péri et néonatales en
salle de travail.
*Mycoplasme pneumoniae : les mycoplasmes sont des micro
organismes uni-cellulaires procaryotes qui sont principalement
caractérisés par leur absence de paroi ce qui les distinguent des
bactéries et expliquent leur insensibilité totale aux Béta
lactamines. Ce sont les plus petits organismes connus (50 à 300 nmu)
capables de multiplication autonome en milieu acellulaire ce qui les
différencient des virus. L'aspect radiologique est souvent riche.
L'aspect le plus habituel est celui d'une pneumopathie mixte souvent plus
plurifocale à tendance unilatérale comportant des petites zones
de comblement alvéolaire et un syndrome interstitiel. L'infiltration
péribronchiolaire périhilaire est fréquente et
habituellement asymétrique. On peut trouver des atteintes segmentaires
ou des atélectasies mais rarement de grands syndromes de condensation
alvéolaire. L'épanchement pleural peut se voir. Il est en
général de petite abondance. Des adénopathies
médiastinales d'importance moyenne peuvent être également
observées. LA encore, le diagnostic peut être
suggéré devant l'aspect radiologique et l'âge (6-15 ans).
Toutefois, le diagnostic précis ne peut être
qu'éventuellement biologique. Il faut noter que les signes radiologiques
s'intensifient volontiers au cours des deux premières semaines dans
environ 25% des cas et que ces signes régressent relativement lentement
en environ 3 à 4 semaines.
* Pneumopathies de type Chlamydiae : à cet âge, il
existe un groupe clinico-radiologique de BPA caractéristiques
provoquées par des agents transmis par la mère au moment de
l'accouchement : chlamydia trachomatis, essentiellement, mais aussi CMV,
pneumocystis carinii. L'infection à chlamydia serait la plus
fréquente. La maladie commence entre 1 et 2 mois et ressemble à
une coqueluche par la prédominance de la toux. Une conjonctivite est
présente dans un un cas sur deux. L'apyréxie est de règle.
Le tableau radiologique est comparable à celui d'une bronchiolite :
hyperinflation plus ou moins importante associée à des infiltrats
de type interstitiel qui peuvent parfois être confluents. Un tel tableau
survenant chez le tout petit sans notion épidémique familiale
doit faire suggérer le diagnostic qui est confirmé par l'examen
sérologique. Ces pneumopathies paraissent sensibles à
l'érythromicine, la tétracycline ou les sulfonamides.
* BPA chez l'enfant immuno-déprimé : Il
s'agit là d'une condition très particulière qui peut
s'observer soit chez un enfant porteur d'un déficit congénital de
l'immunité, soit surtout chez un enfant traité pour une affection
maligne ou encore chez l'enfant VIH +. En effet, l'utilisation de
médicaments immuno-dépresseurs efficaces a fait apparaître
une série d'infections par des agents pathogènes dont le
rôle était quasi nul chez le sujet normal. Au cours de
chimiothérapies de longue durée, les pneumopathies aiguës
surviennent chez 20% des malades. Ces BPA mettent en jeu le pronostic vital.
Elles sont extrêmement difficles à dépister et la
contribuation du radiologiste est essentielle ; encore faut-il qu'il soit
averti des pièges propres à cette pathologie.
Sans entrer dans les détails, on peut retenir que les
immuno-dépresseurs altèrent essentiellement l'immunité
cellulaire. Ceci explique la fréquence des atteintes de l'alvéole
et l'interstitium dont la défense est assurée par le lymhocyte T
et le macrophage alors que les infections bronchiques sont plus rares car sous
la dépendance des IGA sécrétoires. Au cours des leucoses
aiguës on observe surtout des pneumopathies bactériennes (pneumo,
strepto, staphylocoque, pyocyanique) et mycosiques, à la phase
d'aplasie, et des pneumopathies virales, mycosiques et surtout à
pneumocysti carinii lors de la rémission. A la phase d'aplasie, le
pronostic est encore plus grave, notamment si le chiffre des
polynucléaires est inférieur à 1000.
L'examen radiologique va être demandé d'une manière
systématique non seulement au moindre signe pulmonaire mais aussi devant
toute altération de l'état général, toute
asthénie chez cet enfant suivi pour une affection maligne. Les signes
que l'on va être amené à rechercher sont souvent discrets
et ce qui implique une technique correcte (éviter les radios au lit dans
la mesure du possible). Surtout, il est essentiel +++ de s'imposer
la comparaison minutieuse avec les clichés antérieurs et
notamment avec le dernier cliché normal. Certes, il arrive qu'on se
trouve d'emblée devant les signes évolués ; leur
polymorphisme est grand et leur spécificité nulle ; ils
confirment seulement l'atteinte pulmonaire. Ils sont volontiers
disséminés à l'ensemble des deux champs : opacités
périhilaires, péribronchiques, opacités miliaires ou
micro-nodulaires, opacités nodulaires, aspect en rayon de miel avec des
zones d'hyperclarté, condensations en motte, épanchements
pleuraux et adénopathies sont possibles. Nous insisterons surtout sur
les signes de début et d'autre part sur la démarche commune qui
fait suite au diagnostic positif d'atteinte pulmonaire de l'enfant
immuno-déprimé.
- Les signes de début : l'atteinte interstitielle débutante doit
être recherchée soigneusement sur les critères habituels.
Un bon signe est la diminution de compliance pulmonaire objectivée par
une ascension des coupoles réalisant un aspect de cliché en
expiration. Il convient donc de s'assurer des conditions d'examen et savoir
interpréter ce signe à sa juste valeur. C'est à ce stade
que le traitement a le plus de chance de donner des résultats.
L'étude parallèle des gaz du sang permettra également un
dépistage précoce, par la mise en évidence d'un bloc
alvéolo-capillaire.
- Une fois affirmée l'atteinte pulmonaire, il est urgent de la traiter
de manière spécifique. Or, tout le monde s'accorde à dire
que l'examen radiologique, s'il permet une certaine présomption
étiologique, ne permet en n'aucun cas une certitude indispensable sur
ces terrains. Il faut savoir de plus qu'un tableau de pneumopathie aiguë
chez un enfant traité par ID peut relever de bien d'autres causes :
atteinte métastatique (leucose, neuroblastome,), atteinte
médicamenteuse pulmonaire (+ de 12 agents cytotoxiques ont
été reconnus responsables et parmi eux de methotrexate, la
bleomicine, le bisulfan, le cyclophosphamide, la vincristine...), atteinte
cardiaque (adriamicine), atteinte radique, hémorragie pulmonaire,
poumons leucocytaires. En pratique, le problème va rapidement se poser
de la manière suivante : s'agit-il d'une infection opportunistique ?
laquelle ? s'agit-il d'une éventuelle toxicité
médicamenteuse ?
- La recherche de germe pathogène va obliger à toute une
série d'actes agressifs qui vont conduire fréquemment la biopsie
chirurgicale (++) ; aucun examen sérologique n'apporte de
renseignement utile. L'examen de l'expectoration donne des résultats
aléatoires, de même que celui du tubage gastrique. L'aspiration
trachéale peut aider mais son interprétation est faussée
par la contamination des germes d'origine ORL. Le brossage bronchique à
une fiabilité de 70% et il comporte des complications. La biopsie
transcutanée ou transbronchique permet le diagnostic dans certains cas
mais se complique fréquemment de pneumothorax. Le lavage
alvéolaire sélectif réalisé sous bronchoscopie et
amplificateur de brillance donne de bons résultats, mais la technique
est délicate. En fait la biopsie pulmonaire chirurgicale est l'examen le
plus fiable. Elle permet de ramener un fragment qui sera étudié
conjointement par l'histologiste, le virologiste, le bactériologiste et
le parasitologue. Une association pathogène peut être en cause.
Parfois, on concluera à une pneumopathie interstitielle
aspécifique en rapport possible avec les médicaments.
On le voit, le diagnostic d'atteinte pulmonaire est très lourd de
conséquences. C'est pourquoi il convient d'insister sur l'importance de
la juste appréciation des signes de début (ni faux positif, ni
faux négatif), le besoin d'une étroite corrélation avec
l'oxymétrie et la nécessité de pratiquer des examens
radiologiques répétés à brefs intervalles et
orientés. Il faut souligner que chaque médication
anti-infectieuse est spécifique et agressive par elle-même. En
pratique, c'est après un bref essai d'antibiothérapie
antibactérienne et/ou antivirale que, si il n'y a pas
d'amélioration, on envisage une recherche agressive.
* Les facteurs de gravité des BPA : dans la grande
majorité des cas, les BPA ne constituent pas à l'heure actuelle
un événement pathologique menaçant. Les traitements
symptomatiques et/ou antibiotiques parviennent à contrôler plus ou
moins rapidement l'infection. Il convient de s'assurer par des contrôles
radiologiques raisonnablement espacés de la guérison totale et
définitive. Et notamment de l'existence d'atélectasie persistante
qui imposerait un traitement spécifique (corticothérapie,
broncho-aspiration, kinésithérapie). Néanmoins, certaines
éventualités défavorables peuvent s'observer qui sont
dûes à différents facteurs. Nous avons déjà
largement évoqué le cas particulier de l'enfant
immuno-déprimé et nous n'y reviendons pas. Les pneumonies du
nouveau-né restent encore à l'heure actuelle fréquemment
graves, parfois mortelles. Chez le nourrisson, il faut garder en mémoire
la gravité potentielle des staphylococcies pleuro-pulmonaires non
reconnues et traitées à temps. Graves également dans
l'immédiat, sont les BPA survenant chez les nourrissons
hospitalisés et surinfectés par des germes hospitaliers,
anaérobies ou parfois par le candida. Les formes oedémateuses
(virus ou hémophilus influenzae) peuvent être d'évolution
rapidement mortelle en l'absence de mesures thérapeutiques
appropriées. Les bronchiolites du nourrisson peuvent être
également très inquiétantes du fait de leur
évolution immédiate ou du fait de leurs possibles
séquelles. Les évolutions immédiatement
défavorables sont plus volontiers l'apanage des tableaux comportant des
lésions alvéolaires diffuses. Par contre, les formes où
domine l'atteinte bronchiolaire seraient susceptibles de laisser des
séquelles graves qui vont grever lourdement la fonction respiratoire.
Les adéno-virus des groupes 3,7 et 21 sont à ce titre les plus
redoutables. Toutes les séquelles découlent de l'obstruction
bronchiolaire. Les parois bronchiolaires sont le siège de remaniements
intenses allant du tissu de granulation à la fibrose. Les
bronchiectasies surviennent fréquemment. Un tableau de bronchiolite
oblitérante diffuse peut s'installer. Parfois, des formes
localisées peuvent s'observer : atélectasie ou emphysème
obstructif localisé, poumon clair unilatéral (syndrome de
Mc-Leod), bronchiectasies en foyer. Au minimun, les bronchiolites sont
susceptibles de ne laisser qu'une atteinte infraclinique très
probablement responsable d'une partie de la pathologie respiratoire et
chronique de l'adulte. Enfin, disons qu'on insiste de plus en plus, d'une part
sur les relations entre bronchiolites et asthme et d'autre part sur la
gravité particulière des infections à VRS chez le
nourrisson porteur d'une cardiopathie congénitale comportant un shunt
gauche/droit.
La radiographie du poumon dans le contexte d'une BPA est certainement l'examen
le plus fréquemment demandé en radiologie pédiatrique. Sa
contribution ne peut être réelle qu'au prix d'une étude
soigneuse au plan séméiologique par le radiologiste et par une
confrontation sytématique au contexte particulier de chaque patient.
Nous avons essayé de montrer quels étaient les
éléments déterminants de ce contexte. Il sera
également très important de savoir apprécier
l'évolution par une comparaison systématique et
répétée des clichés tout au long de
l'évolution. C'est seulement dans ces conditions que
l'interprétation de ces clichés pourra être
significative.
©Tous droits de reproduction réservés
Transfert Word vers HTML par le Département d'Information Médicale du CHRU de Pontchaillou Janvier-96
