F. BRUNELLE
Hôpital Necker - Paris
L'échographie transfontanellaire, par définition, ne peut
être réalisée que lorsque la fontanelle est
perméable, non ossifiée.
Il s'agit donc d'une technique particulièrement adaptée au
nouveau-né et au prématuré.
Son intérêt clinique est limité dans les mois qui suivent
la naissance et est difficilement pratiquable après 1 an.
L'examen doit être réalisé avec des sondes de haute
fréquence, 5, 7 voire 10 MHz afin d'analyser correctement l'ensemble du
parenchyme cérébral, mais aussi des espaces
sous-arachnoïdiens et la partie toute superficielle du cerveau.
Malgré une technique rigoureuse, l'échographie transfontanellaire
ne peut explorer l'ensemble du contenu intra-cranien et en particulier,
l'échographie est aveugle dans les régions supéro-externes
du crâne.
De même, la fosse postérieure est difficilement analysable en
raison de l'incidence parallèle du faisceau ultra-sonore par rapport au
tronc cérébral.
L'échographie transfontanellaire doit être couplée à
l'utilisation aujourd'hui du doppler couleur qui permet de repérer les
structures vasculaires, élément essentiel de l'anatomie
cérébrale.
L'utilisation du doppler permet l'analyse des résistances vasculaires
intracraniennes.
L'examen échographique transfontanellaire doit comprendre un certain
nombre de coupes systématisées.
- Coupes sagittales médianes
- Deux coupes paramédianes passant par les deux corps ventriculaires
- Coupes transversales antérieures, passant par les trous de Monro,
passant par l'incisure tentorielle et oblique postérieure passant par
les lobes occipitaux et les plexus choroïdes.
En échographie transfontanellaire les espaces sous-arachnoïdiens
apparaissent hyperéchogènes en raison des multiples interfaces
qu'ils contiennent. Les vaisseaux peuvent être vus au sein de ces espaces
en doppler couleur.
Sur les coupes frontales, la vallée sylvienne apparait ainsi
hyperéchogène donnant un aspect en Y, caractéristique de
la division de l'artère sylvienne.
De même, les plexus choroïdes intraventriculaires apparaissent
hyperéchogènes et sont d'autant plus volumineux que l'enfant est
jeune et chez le prématuré.
Le parenchyme cérébral apparait hétérogène,
marbré. Les espaces sous-arachnoïdiens contenus dans les sillons
étant hyperéchogènes, le cortex étant relativement
hypoéchogène.
Les sillons sont ainsi bien individualisés par leur caractére
hyperéchogène.
Les ventricules cérébraux apparaissent
hypoéchogènes en raison de leur contenu liquidien. Ces
ventricules présentent une forme régulière,
homogène.
Leur épaisseur ne doit pas dépasser 3 mm. Le rapport
ventriculaire latéral (LVR) est utilisé pour mettre en
évidence une dilatation ventriculaire, il est égal au rapport des
distances
ligne médiane/paroi externe du corps ventriculaire
latéral
ligne médiane/table interne de la voute du crâne
Le rapport est compris entre 28 et 37%.
Cependant ce rapport est mis en défaut car les dilatations
ventriculaires peuvent être localisées, et elles sont souvent chez
le prématuré dont les sutures sont encore perméables,
prédominant dans les régions postérieures.
Chez le prématuré, les lobes frontaux et les lobes occipitaux
sont volontiers hyperéchogènes sans que cela soit pathologique.
Il est parfois difficile de distinguer cet aspect d'une leucomalacie
périventriculaire, son aspect symétrique, isolé doit
rassurer.
Chez le nouveau-né et chez le prématuré, ce kyste du
septum va dédoubler la paroi médiane du système
ventriculaire.
Quand ce kyste est à localisation postérieure, il prend le nom de
kyste du cavum de Verga.
Les lésions hémorragiques cérébrales sont d'autant
plus fréquentes et plus graves que le prématuré est de
petit poid et que l'âge gestationnel est inférieur à 32
SA
La ventilation assistée semble augmenter l'incidence de ces
hémorragies.
Ces hémorragies surviennent le plus souvent dans la zone germinative,
sous épendymaire, dans la région du sillon
thalamo-caudée.
Cette région est richement vascularisée, en particulier sur le
plan veineux. Il est probable que les modifications aigues de la pression
veineuse intracranienne liée à la ventilation artificielle soient
à l'origine de ces hémorragies.
Initialement située dans la région thalamo-caudée, cette
hémorragie peut fuser dans le parenchyme cérébral ou se
rompre au niveau intraventriculaire.
Ces hémorragies ont été divisées, en grade :
- grade I : hémorragie sous-épendymaire
- grade II : hémorragie intraventriculaire à ventricules
normaux
- grade III : hémorragie intraventriculaire avec dilatation
- grade IV : hémorragie intraventriculaire avec extension
intra-parenchymateuse
Cette hémorragie va se traduire par une collection
hyperéchogène, située dans la région du sillon
thalamo-caudé.
Cette lésion est parfaitement visible sur les coupes sagittales, et sur
les coupes frontales sous la forme d'un petit amas hyperéchogène
situé en avant du plexus choroïde normal dans la région du
trou de Monro.
L'évolution est assez caractéristique, cette zone
hyperéchogène devient progressivement hypoéchogène
et peut prendre un aspect kystique. Cette évolution se fait en quelques
jours à quelques semaines.
L'hémorragie intraventriculaire se traduit par l'existence, à
l'intérieur du corps ventriculaire, d'une zone
hyperéchogène dépassant les limites du plexus
choroïde normal.
L'existence d'une hyperéchogénicité parenchymateuse, doit
faire suspecter la coexistence d'un hématome intraparenchymateux
associé.
L'évolution de ces derniers stades se fait vers la dilatation
ventriculaire et il est extrêmement difficile en échographie de
faire la part entre une hydrocéphalie ou une destruction du parenchyme
cérébral.
Cette hydrocéphalie apparait rapidement dans les 15 premiers jours de
vie.
Cette dilatation ventriculaire, chez le prématuré,
prédomine dans les régions postérieures.
5.5. Leucomalacie périventriculaire
La leucomalacie périventriculaire représente une entité
bien définie sur le plan anatomique. C'est une lésion
ischémique du cerveau néo-natal, caractérisé par
une nécrose de la substance blanche périventriculaire.
Le diagnostic échographique dépend de la taille des
lésions. Lorsque les lésions sont macroscopiques, elle se
présente sous la forme de cavités kystiques,
pérriventriculaires prédominant dans les régions
postérieures en regard des cornes occipitales.
Lorsque ces lésions sont de plus petites tailles, elles peuvent
apparaitre sous la forme d'une hyperéchogénicité,
radiée, convergent vers les bords externes des régions
ventriculaires.
Cette leucomalacie ventriculaire est associée à des
lésions motrices et à des retards psychomoteurs importants.
Il est cependant difficile de corréller étroitement les aspects
échographiques et le pronostic moteur.
5.6. Les épanchements sous-duraux
Si l'échographie cérébrale est intéressante pour le
diagnostic des épanchements sous-duraux, la limitation technique
liée à l'orientation du faisceau ultrasonore, doit rendre
extrêmement prudent dans ce domaine.
L'examen tomodensitométrique reste l'examen de
référence.
Quelle que soit la cause de l'hydrocéphalie, l'échographie
cérébrale est un examen de tout premier ordre dans le diagnostic
positif de l'hydrocéphalie. Si le diagnostic étiologique repose
sur l'examen tomodensitométrique et surtout sur l'IRM,
l'échographie représente l'examen simple pouvant être
utilisé au lit du malade dans la surveillance après
dérivation des hydrocéphalies néo-natales.
Les tumeurs cérébrales néonatales sont exceptionnelles.
Cependant, l'échographie peut mettre en évidence des tumeurs
cérébrales chez le nouveau-né. Cependant, il est
indiscutable que l'examen tomodensitométrique et IRM restent l'examen de
référence.
Il est indiscutable que l'échographie est capable de diagnostiquer un
certain nombre de malformations cérébrales comme les
holoprosencéphalies, les kystes porencéphaliques, et les
agénésies du corps calleux.
Cependant, il est là aussi indispensable de réaliser des examens
IRM afin de préciser les caractéristiques anatomiques de ces
malformations.
Il est cependant à noter, mais ceci sort du cadre général
de ce chapitre, que l'échographie anténatale doit être
capable de faire le diagnostic des malformations cérébrales.
Mais c'est dans ce cadre, que la coopération entre les équipes
anténatales et les neuro-radiologistes pédiatres, est
indispensable.
L'échographie transfontanellaire représente un examen de tout
premier ordre, essentiellement chez le prématuré en contexte de
réanimation pédiatrique.
Par contre, dans le cadre complexe des tumeurs cérébrales et des
malformations, l'échographie reste un examen de dépistage qui
doit être complétée par des examens neuroradiologiques plus
sophistiqués, telle que l'IRM.
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