A.COUSSEMENT
Hôpital de Cimiez - NICE
Les douleurs abdominales de l'enfant sont très fréquentes.
Les diagnostics évoqués sont différents suivant le type
de la douleur (aigue ou chronique), son siège (hypochondre, fosse
iliaque droite, pelvis), les signes cliniques associés (fièvre,
notion de traumatisme, vomissements, diarrhée, ou constipation) la
perception d'une masse, la notion de maladie générale connue,
l'âge (nourrisson ou grand enfant). Nous envisageons içi
essentiellement las cas où la douleur est le maître
symptôme, ce qui exclut les tumeurs traitées ailleurs.
Dans tous les cas si des examens d'imagerie sont nécessaires, on
pratiquera presque toujours deux examens, à savoir: l'abdomen sans
préparation et l'échographie dans cet ordre.
Ces deux examens sont nécessaires et suffisants dans l'immense
majorité des cas. En fonction de cas plus particuliers, on pourra
pratiquer des opacifications digestives, urinaires, vasculaires, voire scanner
ou IRM en complément de bilan.
Il n'est pas inutile de rappeler que si les douleurs de l'enfant ont
été jugées par le clinicien suffisamment significatives
pour mériter un abdomen sans préparation et une
échographie, il convient dans bien des cas et toujours dans un
contexte fébrile de pratiquer une radiographie pulmonaire.
L'abdomen sans préparation apporte souvent des
éléments d'orientation et parfois une solution
définitive.
Un pneumopéritoine signe la présence d'une perforation
intestinale.
Une calcification abdominale peut, en fonction de sa topographie et de sa
forme, évoquer un fécalithe appendiculaire, une lithiase
urinaire, une lithiase vésiculaire, une tumeur calcifiée.
Une distension intestinale avec niveaux hydroaériques oriente vers une
occlusion intestinale ou une péritonite.
Une interruption du cadre colique (colon coupé) associée à
un syndrome sub-occlusif fait suspecter le diagnostic d'invagination
intestinale.
Une anse sentinelle persistante peut être en rapport avec un iléus
réflexe au contact d'une formation péritonéale
inflammatoire.
L'absence d'air dans l'abdomen, signe classiquement décrit dans
l'appendicite mais qui peut simplement traduire la présence de liquide
au sein des anses intestinales.
Des niveaux hydro-aériques sans distension importante, qui peuvent, ici
encore, traduire la présence d'un processus inflammatoire sous-jacent,
mais ne sont parfois que le simple reflet d'un syndrome diarrhéique.
L'échographie est le complément parfait de l'abdomen sans
préparation. Elle permet soit de conforter un diagnostic
évoqué sur celui-ci, soit de révéler une anomalie
insoupçonnée. Elle met ainsi en évidence des anomalies
variées telles qu'un épanchement de la cavité
péritonéale, un abcès, une invagination intestinale aigu,
une dilatation des voies urinaires, etc... L'étude dynamique fait la
part entre de simples anses agglutinées et un abcès. Enfin,
l'utilisation de sondes de haute fréquence permet le diagnostic de
certains épaississements de la paroi intestinale, ainsi que l'analyse
d'un appendice épaissi pathologique.
Le diagnostic est évoqué devant une douleur abdominale de la
première enfance (6 mois à 2 ans).
L'association abdomen sans préparation et échographie permet dans
la plupart des cas le diagnostic.
L'ASP peut être normal ou montrer une insuffisance de gaz digestifs,
l'opacité du boudin moulée par l'air colique, la
visibilité d'anses grêles dans l'hypochondre droit, la
vacuité de la fosse iliaque droite. L'echographie montre le boudin
d'invagination sous la forme d'une image en cocarde ou de pseudo-rein. Le
lavement opaque ou à l'air s'attache à réduire
l'invagination.Ceci est plus ou moins facile, amélioré par la
présence d'une prémédication réalisée par
l'anesthésiste lorsque c'est possible.Les critères de
réduction sont important à obtenir: les dernières anses
grèles doivent être remplies sur 20 cm au moins. Le caecum doit
être en place et bien rempli. La persistance d'une lacune sur le bord
interne correspond souvent à un oedeme de la valvule .
L'intérèt majeur de l'échographie est de permettre la
différenciation entre invagination vraie et simple
gastroentérite.
Chez l'enfant plus grand, ce diagnostic est moins fréquent et doit faire
rechercher de principe une lésion pré-existante.
Il faut souligner la particularité des IIA dans les purpuras rhumatoides
. Elles sonts souvent iléo-iléales avec un hématome
pariétal pour point de départ.
Le tableau clinique et l'abdomen sans préparation suffisent à
confier l'enfant au chirurgien.
Le volvulus sur malrotation ou sur défaut d'accolement est un
problème classique de la période néo-natale mais se
rencontre parfois chez des enfants plus grands.
Les volvulus primitifs du grèle ou du colon sont très rares chez
l'enfant. Le tableau clinique alarmant et les signes d'occlusion sur l'abdomen
sans préparation sont suffisants pour confier l'enfant au chirurgien. La
plupart des volvulus surviennent sur des brides post-opératoires.
Les hernies internes sont le plus souvent une découverte
opératoire chez un enfant adressé pour tableau d'occlusion.
Le diagnostic des hernies inguinales est avant tout clinique mais la
découverte sur un abdomen sans préparation d'une image
aérique ou d'un épaississement des parties molles au niveau de la
région inguinale est classique.
Il faut penser à la torsion de la rate lorsque celle-çi n'est pas
à sa place et qu'une masse échographiquement compatible est
retrouvée dans le pelvis ou la région périombilicale. Le
doppler présente un intéret tout particulier ici pour
apprécier le flux dans les vaisseaux spléniques.
Dans les suites de traumatismes, il faut penser aux faux kystes du
pancréas.
L'appendicite aigüe continue de poser des problèmes quotidiens. Ces
difficultés sont à l'origine d'un certain nombre d'erreurs par
excès qui entrainent des appendicectomies inutiles, ou d'erreurs par
défaut qui sont à l'origine de retards opératoires. Dans
les cas douteux, il est donc très intéressant de pouvoir disposer
d'une méthode non invasive comme l'échographie car les
complications restent graves.
Son diagnostic reste avant tout clinique. L'abdomen sans
préparation montre parfois une calcification traduisant la
présence d'un coprolithe appendiculaire. Aucun autre signe n'est
vraiment spécifique et il est classique de dire que l'abdomen sans
préparation peut être strictement normal. Parmi les signes
classiques, rappelons:
- La distension gazeuse du caecum en rapport avec un ileus caecal.
- Le spasme du colon droit contrastant avec un transverse dilaté;
- la distension des anses iléales terminales.
- L'épaississement de l'espace interluminal de ces anses.
- L'opacité de la fosse iliaque droite en rapport avec des anses pleines
de liquide , ou un abcès
- L'effacement de la partie inférieure du psoas droit par
oedème.
- Une inflexion reflexe du rachis lombaire vers la droite.
L'échographie permet dans un bon nombre de cas de visualiser
l'épaississement de la paroi de l'appendice et la réaction
péri-lésionnelle.
La technique de compression progressive de PUYLAERT est fondamentale. Une
compression trop franche provoque une défense de la paroi abdominale et
empêche la visualisation de l'appendice alors qu'une compression douce
permet de dégager l'appendice au milieu des anses grêles qui
l'entourent et de visualiser le psoas.
L'appendice normal est parfois visible à condition de travailler avec
une sonde de 7.5 MHz, de prendre son temps et d'avoir une certaine
expérience. Il mesure de 3 à 6 mm de diamètre. Une paroi
digestive comporte 4 couches à savoir :
- la muqueuse, qui est hypoéchogène
- la sous muqueuse qui est hyperéchogène,
- la musculeuse qui est hypoéchogène
- et la séreuse qui est hyperéchogène
Les 4 couches ne sont pas toujours parfaitement individualisables sur
l'appendice normal. Les couches le mieux visible sont la muqueuse et la sous
muqueuse. La lumière si elle n'est pas virtuelle apparait comme une
ligne hyperéchogène.
Les signes échographiques de l'appendicite :
- Le "signe de la cible". En coupe transversale un centre
hypo-échogène qui correspond à une petite quantité
de liquide ou de pus et à la muqueuse épaissie est entouré
par une ligne hyperéchogène qui correspond à la
sous-muqueuse, elle même entourée par une zone
hypoéchogène qui correspond à la paroi musculaire. En
coupe longitudinale, l'appendice a un aspect digitiforme avec les mêmes
zones de variations d'échogénicité
- Une "hypo-échogénicité diffuse" de l'appendice
semble correspondre à un stade d'inflammation plus avancé que la
forme précédente.. La zone
d'hyperéchogénicité correspondant à la
sous-muqueuse qui a disparu. Parfois on peut voir la transition entre ce stade
et le stade précédent sur le même appendice.
- Une "hypo-échogénicité diffuse avec renforcement
postérieur" correspond à un stade plus évolué.
L'appendice est rempli de pus sous tension avec une paroi fine.
Les points suivants sont également importants :
- Le diamètre transverse maximal de l'appendice excéde toujours
6 millimètres lorsqu'il existe une appendicite.
- L' image qui correspond à l'appendicite ne doit pas changer de taille
sous la pression exercée par l'opérateur, elle n'est
animée d'aucun mouvement péristaltique.
- Avant de commencer l'examen on demande à l'enfant de montrer avec un
doigt l'endroit le plus douloureux. Cela peut faciliter la recherche de
l'appendice, car ce point douloureux correspond parfois à la
localisation de l'appendice. La compression pratiquée par
l'opérateur aussi douce et progressive qu'elle soit va provoquer une
sensation douloureuse qui peut être interprétée comme une
sorte de signe de Mac Burney échographique.
- L'existence d'un fécalithe est considérée comme un
signe important pour poser l'indication opératoire en urgence, compte
tenu de la probabilité plus élevée de perforation. Le
fécalithe est plus souvent visible en échographie que sur
l'abdomen sans préparation .
- La présence de liquide dans la fosse iliaque droite. La
quantité peut varier d'un petit épanchement
péri-appendiculaire à un épanchement franc au niveau du
cul de sac de Douglas ou de la poche de Morison, mais ne correspond pas
forcément à une perforation de l'appendice
En fait, l'intérêt de ces explorations radiologiques
simples est avant tout d'éliminer d'autres diagnostics qui peuvent
simuler une appendicite, et en particulier : la lithiase urinaire ou la
pathologie ovarienne chez la petite fille. Ce réflexe
systématique permet d'éviter des appendicectomies inutiles.
La péritonite aigue généralisée peut exister
d'emblée ou apparaitre secondairement après un intervalle libre.
Le diagnostic est purement clinique.
La péritonite localisée ou abcès appendiculaire peut
être primitive ou succéder au plastron. L'examen clinique et la
numération orientent habituellement vers le diagnostic de suppuration
profonde.
L'abdomen sans préparation objective parfois une zone de matité
associée ou non à la présence d'un stercolithe
calcifié ou de bulles aériques rendant alors le diagnostic
évident.
Surtout, l'échographie permet de confirmer la présence d'un
abcès, collection liquidienne plus ou moins échogène, d'un
épanchement liquidien et doit rechercher systématiquement
d'autres foyers péritonéaux.
Classiquement l'abcès appendiculaire siège au niveau de la fosse
iliaque droite, mais on peut le rencontrer dans des situations plus
particulières :
- région rétro-caecale ou sous-hépatique posant le
problème différentiel d'une pathologie urinaire ou bilio
pancréatique.
- région pelvienne posant le problème d'une pathologie urinaire
ou génitale chez la petite fille.
- région sous diaphragmatique.
Deux formes particulières d'appendicite méritent d'ètre
signalées :
- la forme du nourrisson et du petit enfant de moins de 3 ans dont le
diagnostic est souvent porté au stade de péritonite car
l'expression clinique est trompeuse simulant une gastro-entérite, voire
une invagination intestinale.
- l'appendicite pseudo-tumorale en rapport avec l'évolution d'une
appendicite aigue vers un magma chronique organisé. Ce tableau survient
chez des enfants souvent traités par antibiothérapie pour un
épisode infectieux en général attribué è une
autre cause (rhino-pharyngite, otite).
Elles sont fréquentes chez l'enfant. Compte tenu de l'absence de
spécificité du tableau clinique (vomissements, diarrhée)
le vrai problème en pratique courante est de ne pas accepter le
diagnostic de gastro-entérite avant d'avoir éliminé
d'autres hypothèses.
L'abdomen sans préparation montre en général une
hyperaération associée à des niveaux hydro-aériques
modérés et diffus.
L'échographie ne fait que confirmer la présence de liquide au
sein des anses intestinales.
Signalons aussi :
- l'inflammation du diverticule de Meckel ;
- l' adénolymphite mésentérique (mais l'appendicite peut
être associée è des adénopathies et dans ce cas le
diagnostic est très difficile) ;
- la maladie de Crohn, lors d'une poussée aiguë ;
- le lymphome de Burkitt qui peut être confondu avec un abcès
appendiculaire ;
- l' entérocolite de la dernière anse due le plus souvent
à Campylobacter ou à Yersinia Enterocolitica.
Ce terme est imprécis et recouvre des états digestifs
variés. Le problème est de faire la part entre une simple colite
fonctionnelle et une colite organique.
En général, l'absence de régression sous traitement
classique et la répétitivité des crises douloureuses
diarrhéiques voire mème l'apparition de selles glaireuses ou de
rectorragies fait alors envisager le diagnostic de colite organique.
L'échographie permet parfois de mettre en évidence des
épaississements diffus ou localisés de la muqueuse intestinale.
En fait le diagnostic repose avant tout sur la confrontation entre les signes
cliniques, le lavement diagnostic, l'endoscopie et parfois
l'anatomo-pathologie. Il sera ainsi possible de faire la part entre :
- une rectocolite hémorragique ou colite ulcéreuse
- une malade de Crohn
- une colite infectieuse, parasitaire, allergique, médicamenteuse,
etc...
La lithiase vésiculaire et cholédocienne n'est pas aussi rare que
l'on veut bien le dire. Elle doit faire rechercher une anémie
hémolytique ou une mucoviscidose. Le diagnostic repose principalement
sur l'échographie.
La pancréatite aigue est rare et se rencontre le plus souvent dans le
cadre d'une cholécystite, d'une infection virale, d'une
mononucléose infectieuse ou dans un tableau de traumatisme abdominal, de
mucoviscidose, de diabète juvénile et d'hyper-parathyroidisme. Le
seul problème est de l'évoquer.
Les ulcères gastroduodénaux et les malpositions
cardio-tubérositaires. Il faut y penser devant des vomissements
sanglants, et le caractère périodique des douleurs (cf.
vomissements).
Elles ne seront pas détaillées mais méritent d'ètre
signalées.
Les kystes du cholédoque sont une cause de douleur abdominale chronique.
L'échographie en permet un diagnostic relativement facile.
Les corps étrangers intra-abdominaux peuvent ètre responsables de
douleurs. Le diagnostic est évoqué sur l'abdomen sans
préparation.
Les parasitoses intestinales peuvent s'accompagner de douleurs chroniques et en
particulier l'ascaridose. La découverte d'une opacité
rubanée ou d'un agglomérat parasitaire sous forme d'une "pelote"
permet parfois des diagnostics "brillants" sur l'abdomen sans
préparation.
Les kystes hydatiques hépatiques sont en général de
diagnostic échographique aisé.
Les bézoards correspondent à des obstacles mécaniques par
accumulation d'un corps étranger (végétal le plus souvent)
à l'intérieur de l'estomac. L'utilisation d'un produit de
contraste hypertonique est intéressant dans le traitement de cette
affection.
Il s'agit principalement des uropathies obstructives, des
pyélonéphrites et de la lithiase. Deux tableaux méritent
une mention particulière :
- l'hydronéphrose pure dans sa forme transitoire est trompeuse.
L'association de douleurs abdominales à un petit syndrome de la jonction
justifie la réalisation systématique d'un test
d'hyper-hydradation permettant d'affirmer la caractère obstructif de
l'obstacle.
- la lithiase urinaire est rare mais il est important de ne pas
méconnaitre une calcification siégeant sur les voies urinaires ou
de la confondre avec un coprolithe appendiculaire. L'échographie doit
permettre, au moindre doute, de rectifier le diagnostic.
Il s'agit principalement du syndrome du 15deg. jour (douleurs ovulatoires), de
douleurs d'origine ovarienne qu'il s'agisse d'un simple kyste, d'une infection,
d'une torsion annexielle ou plus rarement d'une authentique tumeur.
Chez la fille plus grande en période pré-pubertaire le diagnostic
de douleurs prémenstruelles ou de dysménorrhées ne doit
ètre affirmé qu'après avoir éliminé une
pathologie organique, voire même une grossesse.
Enfin, l'association d'une douleur à une masse pelvienne chez une grande
fille non réglée évoque classiquement le diagnostic
d'hématocolpos.
La pneumopathie aigue est parfois révélée par un tableau
douloureux abdominal fébrile.
Une affection ostéo-articulaire et en particulier une lésion
vertébro-discale peut ètre responsable d'un tableau douloureux
abdominal.
Un hématome de la paroi peut simuler un tableau d'appendicite.
Enfin, rien n'est plus difficile chez l'enfant que de distinguer migraine et
épilepsie abdominale. Dans le même ordre d'idée, une tumeur
cérébrale est un diagnostic exceptionnel de douleur abdominale
isolée. Il faut y penser devant des vomissements persistants
associés à des céphalées.
Une constipation parfois méconnue entraine une stase stercorale
responsable de spasmes coliques et d'aérocolie.
Dans 80% des cas de douleurs abdominales de l'enfant, aucune étiologie
n'e'st retrouvée.
1 - Coussement A, Al-Ali F, Diaine B, Baqué MC, Coussement -Beylard
N.Apport de l'échographie au diagnostic de l'appendicite aigüe chez
l'enfant. Rev Im Med. 1993, 5: 483-487.
2 - Durand ch, Baudain Ph, et coll Douleurs abdominales de l'enfant
(nouveau-né exclu) EPU Soc Fr de Radiol Paris Nov 1993.
3 - Puylaert JB (1986 ) Acute appendicitis : US evalution using gradedcompression. Radiology 158: 355-360.
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