ECHOGRAPHIE DE HANCHE

A. COUTURE , C. BAUD, JL. FERRAN, C. VEYRAC Centre Hospitalier - Montpellier

1. INTRODUCTION

La hanche est une articulation privilégiée car elle constitue dans l'organisation locomotrice un des éléments de la station érigée de la marche bipède . Cependant, le chemin est long avant que la morphologie définitive ne soit atteinte : la transformation de la maquette cartilagineuse est progressive et s'étend du 2 ^ème mois de la vie foetale jusqu'à la fin de la maturation osseuse soit 15 ans environ . La hanche en croissance est en effet soumise à des modifications morphologiques permanentes dont la dynamique impose la perfection : seule l'action harmonieuse , hiérarchisée et synchrone de nombreux cartilages, dont l'action est arbitrée par les vaisseaux et animée par les forces mécaniques , est le garant en fin de maturation osseuse d'une articulation coxo-fémorale de qualité . Ce contrat de maturation est difficile à tenir car la hanche en croissance , ébauche cartilagineuse, est particulièrement vulnérable aux multiples agressions traumatiques infectieuses ou vasculaires .

Concernant l'imagerie de la hanche , la radiographie du bassin en période néonatale a montré toutes ses insuffisances . Toutes les structures cartilagineuses de la hanche sont invisibles radiologiquement et ceci est fondamental à percevoir pour comprendre les limites du cliché radiologique en matière de luxation de la hanche . Une hanche luxable peut être en position de réduction au moment du film , de même un déplacement anormal est invisible sur le film de face si la luxation , au lieu d'être postéro-supérieure , est seulement postérieure .

L'arthrographie constitue une approche de qualité de l'atmosphère cartilagineuse , mais son indication reste limitée , du fait de son agressivité : anesthésie générale et injection intra-articulaire .

Enfin, l'imagerie par résonance magnétique apporte des perspectives passionnantes par la distinction de contraste spontané des structures cartilagineuses , musculaires ou capsulo-ligamentaires . Mais ses évidentes limites sont très restrictives : nécessité d'antenne de surface adaptée à la taille du nouveau-né ou du nourrisson , examen long, immobilité absolue obligatoire, prémédication ou anesthésie générale ...

C'est dire que l'utilisation de l'échographie dans l'étude de la hanche du nouveau-né , parce qu'elle représente la seule exploration atraumatique permettant de préciser clairement l'intimité cartilagineuse de l'articulation , est une révolution . Si elle constitue dès à présent une aide évidente au thérapeute dans le domaine du bilan anatomique initial d'une hanche néonatale , elle apporte également des éléments fondamentaux dans la surveillance thérapeutique d'une luxation ou d'une dysplasie de hanche .

2. LA HANCHE NORMALE

2.1. Les impératifs d'un examen ultrasonore de qualité

2.1.1. Une technique parfaite est indispensable

Tout appareil qui permet d'apprécier très précisément les structures anatomiques de la hanche (limbus , capsule , synoviale , régions ossifiées et éléments cartilagineux) est un bon appareil .

Cette définition très sélective explique que dans le domaine de l'échographie de la hanche , l'appareillage utilisé ne souffre pas la médiocrité .

Il est indispensable d'utiliser des barrettes à haute fréquence chez un nouveau-né placé en décubitus dorsal . Chez le nouveau-né , il est nécessaire d'obtenir un relâchement musculaire complet , faute de quoi l'examen échographique est impossible à réaliser car les coupes de références se jouent au millimètre près . Le calme est habituellement obtenu soit par la prise d'un biberon , soit par l'endormissement .

2.1.2. C'est l'examen clinique qui représente la meilleure méthode de dépistage ( 6 )

L'exploration ultrasonore doit suivre et non précéder l'examen clinique car il constitue le prolongement logique de la main du clinicien .

C'est ainsi que dans la luxation de la hanche , l'examen clinique reste le point fort du dépistage . La méthode échographique offre au clinicien la possibilité de vérifier ses constatations et c'est dans ces circonstances orientées que l'échographie démontre toute sa valeur : confirmer une orientation clinique, rassurer le thérapeute devant un doute ou une incertitude clinique , orienter et améliorer un acte thérapeutique .

Cette symbiose radioclinique, indispensable et difficile à obtenir, exige savoir , rigueur et compétence : il n'est pas toujours simple d'affirmer l'intégrité clinique de la hanche ; de même l'examen échographique doit être minutieux et nécessite une connaissance anatomique parfaite d'une articulation complexe .

Cette compétence échographique doit s'acquérir progressivement et au sein d'une équipe radioclinique unie : le thérapeute dirige, oriente et traite ; l'imageur aide , complète, vérifie, surveille et parfois découvre.

2.1.3. Le moment idéal de l'examen ultrasonore

La luxation de hanche est une urgence diagnostique et la préciser anatomiquement est une urgence échographique . L'examen échographique doit être réalisé en période néonatale : les sondes de très hautes fréquences apportent la qualité , le jeune âge rend l'examen plus facile .

2.1.4. L'examen systématique est discutable

L'examen ultrasonore fait logiquement suite à l'examen clinique : ceci évite la condamnable attitude d'une exploration systématique .

Une échographie systématique de tous les nouveau-nés est tout aussi critiquable que l'examen radiographique systématique . Les raisons de cette attitude sont multiples : surcharge financière considérable, multiplication des inquiétudes, des hésitations et des traitements inutiles ou abusifs . C'est ainsi que SCHULZ ( 5 ) démontre tout l'intérêt de l'explorationultrasonore orientée : il retrouve 17 % d'anomalies dans l'exploration de hanche à risque , alors que ce pourcentage tombe à 1 % dans le cadre d'un screening néonatal systématique .

C'est dire que l'indication des ultrasons se pose uniquement devant une hanche à risque . Il existe plusieurs circonstances devant lesquelles il faut rechercher attentivement une luxation de la hanche cliniquement et échographiquement en sachant que l'association des deux signes multiplie le risque par 4 (Tableau 1) .

2.2. Les plans de coupes ultrasonores (1 3 4 )

Dans la littérature, ils sont "multiples" mais c'est la coupe frontale externe , hanche fléchie en adduction , qui constitue le plan de référence systématiquement utilisé.

2.3.1. La tête fémorale

2.3.1.1. L'épiphyse fémorale

Chez le prématuré ou le nouveau-né à terme , où la tête fémorale est uniquement cartilagineuse , ce sont les sondes de hautes fréquences qui fournissent l'idéal morphologique .

A l'examen échographique , la tête présente un arrondi parfait . L'échostructure normale du cartilage hyalin de la tête possède un aspect spécifique : sur un fond globalement hypoéchogène, la tête fémorale présente un piqueté échogène réparti de façon diffuse sur l'ensemble de l'épiphyse et qui correspond à des vaisseaux épiphysaires comme le montre le doppler couleur . Il faut exiger ces marqueurs échographiques pour affirmer la normalité de la tête fémorale .

La croissance de la tête fémorale est très régulière selon une méthode linéaire au cours de la période néonatale . C'est ainsi que le diamètre de l'épiphyse cartilagineuse chez un prématuré de 27 semaines d'âge gestationnel est de 8 mm pour atteindre un chiffre de 13 à 14 mm chez le nouveau-né à terme . Au-delà la croissance fémorale reste régulière et vers l'âge de 4 mois , le diamètre normal se situe entre 17 et 18 mm.

Il est important de souligner que l'apparition échographique du point osseux épiphysaire précède toujours son apparition radiologique d'environ 15 jours à 3 semaines . Cette notion est très utile dans le cadre de la radiographie du bassin au 4 ^ème mois et de sa place dans le dépistage de la luxation congénitale de la hanche .

2.3.1.2. Le col fémoral et le grand trochanter

Avec la tête fémorale , il forme le bloc cartilagineux néonatal . Le col fémoral et le grand trochanter sont composés de cartilage hyalin et leur échostructure est similaire à celle de la tête fémorale : fond hypoéchogène associé à un piqueté hyperéchogène diffus .

2.3.1.3. Le cartilage de conjugaison

La limite inférieure du massif cartilagineux (tête fémorale , col et grand trochanter) est représentée par une ligne très fortement échogène , en forme de demi-arche et qui constitue le front d'ossification métaphysaire.

2.3.1.4. La capsule et la synoviale (figure 1)

La capsule , structure fibreuse, apparaît comme une image linéaire fortement échogène . Elle enveloppe la tête et la partie supérieure du col fémoral . Elle part du grand trochanter, adhère à la face externe du limbus et du bourrelet cotyloïdien , pour rejoindre ensuite le périchondre et le périoste de l'os iliaque .

Chez le nouveau-né la synoviale est indissociable de la capsule .

2.3.2. L'acétabulum (figure 1)

2.3.2.1. Le toit osseux du cotyle assure la couverture solide de /a tête fémora/e

Le toit cotyloïdien est creusé dans le bord inférieur et externe de l'iléum . Celui-ci forme la partie solide du système de couverture et le soutien principal de la tête fémorale .

A la naissance , il apparaît comme une structure fortement échogène, surplombant la tête et dont les contours ne sont nettement définis qu'à la partie centrale de l'acétabulum . Impératif de référence absolu, l'os iliaque doit être visualisé sous forme d'une ligne échogène parfaitement rectiligne et parallèle au plan cutané . Un cotyle osseux normalement creusé et modelé assure , à la naissance , une couverture osseuse d'au moins 50 % du diamètre de la tête fémorale .

2.3.2.2. Le rebord cotyloïdien assure la couverture déformable et malléable

Il est formé de deux composants : le cartilage du toit qui est un cartilage hyalin très hypoéchogène et le limbus . Sur le plan ultrasonore, le limbus présente une échostructure très échogène du fait de sa structure fibro-cartilagineuse qui tranche avec l'aspect hypo-échogène du cartilage hyalin cotyloïdien. De forme triangulaire, de direction oblique en bas et en dehors, il se termine par une pointe effilée et échogène qui enserre solidement la quasi totalité de la tête fémorale .

2.3.3. Le fond cotyloïdien (figure 1)

Il est représenté par le ligament rond et le pulvinar . Ces deux formations, d'échogénicité intermédiaire, ne sont pas toujours distinguables l'une de l'autre à l'examen échographique . Elles réalisent une lame échogène, d'environ 4 à 5 mm d'épaisseur, située dans l'arrière-fond cotyloïdien. Ces structures de la fosse acétabulaire sont habituellement comprimées par la pression concentrique de la tête appliquée au fond du cotyle .

2.3.4. L'atmosphère péri-articulaire (figure 1 )

Les muscles constituent l'élément essentiel de l'atmosphère péri-articulaire . D'une manière générale, ils assurent une force compressive entre les deux pièces articulaires . L'exploration échographique permet parfaitement de mettre en évidence les muscles fessiers et essentiellement le muscle moyen fessier et le muscle petit fessier . Ces deux muscles sont séparés par un fascia intermusculaire très échogène .

2.4. Les ultrasons et la caractérisation tissulaire

La compétence histologique n'est actuellement l'apanage d'aucune méthode d'imagerie . Cependant, dans le domaine de l'échographie de la hanche , il existe un comportement échographique très spécifique de chacun des composants articulaires . De plus, dans la majorité des cas, cette échostructure particulière a une explication plausible.

C'est ainsi que , quelle que soit sa forme, sa taille ou son épaisseur , l'os (os iliaque , pubis , ischion) présente toujours une échostructure identique : point, ligne ou courbe hyperéchogène associé à une réflexion totale des ultrasons comme en témoigne le cône d'ombre acoustique .

De même, l'échostructure dense du ligament rond ou de la capsule , s'explique aisément par leur composante fibreuse.

La composante fibro-cartilagineuse du limbus permet de comprendre son échogénicité élevée qui tranche avec la structure normalement hypoéchogène du cartilage hyalin (rebord cotyloïdien, tête fémorale , col, grand trochanter) .

Enfin, la présence de nombreux points échogènes dans le cartilage hyalin est très probablement en rapport avec la présence de logettes vasculaires .

C'est dire qu'il existe des marqueurs échographiques spécifiques pour chaque composant de l'articulation de la hanche . La présence de ces marqueurs doit être exigée pour affirmer la normalité de l'examen ultrasonore .

2.5. L'examen dynamique : quand et comment ?

L'examen dynamique peut être réalisé par un seul opérateur et de la façon suivante :

- La mise en flexion et adduction forcée est impérative pour tout enfant examiné . Si l'examen échographique est normal , aucune autre manoeuvre d'agression ne doit être envisagée .

- S'il existe une pathologie lésionnelle (luxation , dysplasie, hanches instables , hyperlaxité), il faut obligatoirement compléter l'examen échographique statique par la réalisation de mouvements d'abduction et d'adduction . Ceux-ci permettent d'apprécier soit la réintégration de la tête dans le cotyle , soit au contraire l'irréductibilité de la luxation.

2.6. Au total

* Il faut respecter les impératifs. L'utilisation d'un appareil à haute définition et de sondes à haute fréquence constitue un préalable indispensable .

L'enfant doit être exploré par les ultrasons en période néonatale et seul l'examen clinique permet une orientation efficace : c'est souligner la nécessité impérieuse d'une coopération radio-clinique efficace .

* Il faut définir les critères d'un examen échographique normal (Figure 1 ) :

- Une bonne orientation de la coupe de référence est indispensable et repose sur l'aspect rectiligne de l'os iliaque et la présence de l'os pubien . Ces repères étant respectés, il faut dérouler au maximum le toit osseux du cotyle pour passer dans sa plus grande profondeur .

- Les marqueurs échographiques de chaque composant anatomique doivent être présents : hyperéchogénicité des éléments osseux , structure hypoéchogène du cartilage hyalin et plus dense du limbus cartilagineux.

- La hanche reste stable au cours des mouvements d'agression en adduction forcée . Cette mise en posture luxante ne doit pas modifier la couverture et l'orientation habituelle du limbus fibro-cartilagineux .

- Enfin il faut exiger un encorbellement osseux suffisamment formé pour assurer une couverture d'au moins 50 % de la tête fémorale .

Si l'ensemble de ces critères est réuni , on peut affirmer que l'examen échographique de la hanche est normal . Cette affirmation est très importante lorsqu'il existe des antécédents familiaux de luxation de la hanche ou lorsqu'il apparaît une incertitude ou un doute sur l'examen clinique : cela évite un coussin d'adduction immérité et dangereux .

3. LE ROLE DE L'ECHOGRAPHIE DANS LE BILAN DE LA LUXATION-DYSPLASIE DE HANCHE ( 2 )

L'examen échographique est rarement une méthode diagnostique dans le dépistage de la luxation de la hanche : celle-ci repose à l'évidence sur une bonne appréciation clinique. L'échographie apparaît cependant à l'heure actuelle indispensable et irremplacable au moment du diagnostic clinique pour réaliser un bilan morphologique de l'articulation et visualiser l'intensité du déplacement .

C'est dire que l'examen dynamique fait partie intégrante d'une exploration échographique bien conduite .

Par ailleurs, son apport est de tout premier plan dans la surveillance thérapeutique d'une hanche luxée .

L'exploration ultrasonore doit toujours être réalisée hanches en posture luxante de flexion-adduction maximum , de façon à reproduire et à chiffrer l'instabilité clinique .

L'analyse échographique d'une hanche luxée ou dysplasique doit toujours être étudiée point par point . Il faut apprécier :

- l'atteinte morphologique et le déficit en profondeur du cotyle osseux ,

- les modifications de taille , de sphéricité et d'échostructure de la tête fémorale ,

- des anomalies morphologiques de situation , d'orientation et d'échostructure du toit cartilagineux et du limbus, ainsi que leurs relations avec la tête ,

- les lésions des tissus mous : épaississement du ligament rond et de la capsule , refoulement des muscles péri-articulaires .

L'examen échographique doit également évaluer la situation spontanée de la tête par rapport au cotyle , détailler l'intensité du déplacement, sa direction et le recentrage de la tête .

3.1. L'hyperlaxité capsulo-ligamentaire

C'est une situation néonatale fréquente , souvent fugitive, très certainement en rapport avec une imprégnation hormonale oestrogénique excessive .

Cliniquement, la hanche est laxe mais c'est une situation difficile à reconnaître et à différencier d'une pathologie luxante .

L'examen échographique est diagnostique (figure 2) :

Le concept de dysplasie repose sur un "trouble du développement entraînant des difformités" . Ce concept a également une définition radiologique représentée par une anomalie architecturale sans trouble du centrage et précisée par des paramètres coxométriques .

Cliniquement, la hanche peut être parfaitement normale et stable à l'examen clinique , parfois, on perçoit un craquement ou un claquement de hanche . Dans d'autres circonstances , une instabilité modérée ou importante avait été constatée en période néonatale . Enfin, il peut s'agir d'une hanche à risque .

La séméiologie échographique de la dysplasie est capitale à connaître (Figure 3) : le cotyle est plat , peu profond et court. Le toit osseux assure une couverture osseuse le plus souvent le tiers du diamètre de la tête fémorale . Ceci est anormal et on ne doit pas déroger à la règle suivante : chaque fois que la profondeur du cotyle admet moins de la moitié de la tête cartilagineuse en son sein , le modelage osseux est insuffisant .

Cliniquement, il s'agit d'une hanche subluxable , laxe, la tête est spontanément en place dans le cotyle . Elle en sort aux tests de provocation puis réintègre spontanément le cotyle dès que l'examinateur relâche sa pression . Ceci explique la possibilité d'une radiographie du bassin normale en période néonatale .

L'examen échographique apporte des précisions anatomiques remarquables (Figure 4) :

Cliniquement, il s'agit d'une hanche luxable avec ou sans ressaut . L'intensité et la netteté du ressaut est variable en fonction de l'obstacle plus ou moins émoussé .

Les modifications échographiques sont intenses (Figure 5) :

Cliniquement, il s'agit d'une hanche luxée réductible : la hanche luxée réductible se caractérise par le fait que le clinicien doit maintenir à la main la réduction et que la hanche se reluxe spontanément dès que l'examinateur relâche sa pression .

Les ultrasons apportent un bilan lésionnel d'une grande précision (figure 6) :

Cliniquement, il s'agit d'une hanche luxée irréductible . C'est une éventualité très rare en période néonatale . Il s'agit d'une hanche luxée de type tératologique installée précocement dans la période foetale et qui s'accompagne d'une importante rétraction musculaire péri-articulaire . L'exploration échographique reste difficile du fait des importantes modifications morphologiques et dynamiques de l'articulation . La tête fémorale est luxée , petite et ne présente aucun rapport avec le cotyle primitif . Elle est située dans un néocotyle . Lors de l'épreuve dynamique , la tête cartilagineuse qui bute contre le cartilage inversé n'est pas réintégrable .

Actuellement, l'exploration échographique est parfaitement capable d'apprécier l'irréductibilité d'une luxation . Cependant, il reste encore difficile de définir la nature exacte du facteur intrinsèque obstructif : cartilage hyalin dégénéré , fibro-cartilage limbique, capsule épaissie , interposition du muscle psoas iliaque , épaississement anormal du ligament rond et du pulvinar (figure 7) . C'est probablement dans ces circonstances que l'IRM apporte des corrélations anatomiques très précises .

C'est certainement dans l'évolution d'une hanche lésée que l'examen échographique apporte tout son potentiel car il propose une réponse objective à de nombreuses questions  : la réduction orthopédique est-elle de bonne qualité ? Une thérapeutique est-elle justifiée devant une hyperlaxité ligamentaire ou une dysplasie ? L'amélioration de la couverture cartilagineuse et le creusement progressif de l'auvent cotyloldien sont-ils de qualité ?

Les difficultés de bien gérer une thérapeutique (abstention thérapeutique ; coussin d'abduction; harnais en flexion et en particulier le harnais de Pavlik ; réduction progressive par traction continue dans les formes graves) et de bien analyser une image radiologique font comprendre le rôle essentiel que joue l'exploration ultrasonore . Elle intervient à chaque étape essentielle : indication d'un traitement , qualité de la réduction , appréciation des séquelles , mise en évidence d'une complication. C'est dire que toutes les éventualiés cliniques doivent pouvoir bénéficier de l'exploration ultrasonore .

4.1. L'hyperlaxité ligamentaire

Dans l'hyperlaxité simple néonatale par imprégnation hormonale excessive , le diagnostic est évoqué cliniquement et la certitude est apportée par l'examen échographique .

Dans l'immense majorité des cas, l'articulation se stabilise spontanément au cours des premiers jours de la vie et la plupart des auteurs considèrent la hanche laxe comme une entité bénigne .

Cette hyperlaxité simple ne justifie a priori aucun traitement mais nécessite une certitude diagnostique . L'examen échographique permet de l'apporter par la réalisation d'un contrôle ultrasonore au 10 ^ème ou 15^ème jour de vie qui doit affirmer l'intégrité anatomique et la stabilité parfaite de l'articulation .

4.2. La dysplasie-dysmorphie cotyloïdienne

Plusieurs circonstances pathologiques amènent à s'intéresser à l'évolution d'une hanche dysplasique :

* soit elle apparaît dans le cadre d'une luxation de hanche connue ,

* soit enfin elle est présente dès la période néonatale . L'absence de toute instabilité témoigne alors d'un conflit foeto-maternel peu intense .

La surveillance échographique permet de montrer que celle-ci passe par 3 stades d'amélioration progressive ou de guérison :

* Le stade le plus évolué est représenté par une dysplasie cotyloïdienne osseuse et un auvent fibro-cartilagineux incomplet . La hanche reste cependant stable au cours des mouvements dynamiques .

* Puis spontanément ou éventuellement après traitement par abduction , la couverture fibro-cartilagineuse va se normaliser. Le limbus assure alors une couverture totale de l'épiphyse cartilagineuse et compense le défaut de couverture osseuse .

* Dans un 3ème et dernier temps, le potentiel de croissance modèle et normalise la composante osseuse cotyloïdienne : la hanche devient cliniquement et échographiquement stable .

Cette séquence rend compte de l'intérêt que suscite l'examen échographique d'autant que cliniquement la hanche dysplasique peut être parfaitement normale . L'examen ultrasonore permet ainsi de dégager l'histoire naturelle d'une dysplasie cotyloïdienne.

4.3. La luxation

La stratégie thérapeutique est essentiellement fonction du tableau clinique . La hanche instable et souple du nouveau-né , de plus en plus observée grâce à l'amélioration du dépistage clinique, représente la grande majorité des cas : les indications thérapeutiques sont habituellement simples . L'examen échographique affine le geste thérapeutique et affirme la guérison .

Beaucoup plus rarement, il s'agit de hanches néonatales "difficiles" ou d'échec thérapeutique . L'indication thérapeutique , affaire de spécialiste, est difficile à poser et délicate à réaliser . L'examen échographique est indispensable lors de chaque décision thérapeutique .

L'expérience ultrasonore permet de répondre à plusieurs questions difficiles que se posent les thérapeutes:

* Quand faut-il traiter ? Pour l'orthopédiste ou le pédiatre , la durée du traitement est difficile à fixer . Pour certains, la mise en abduction dure 3 mois jusqu'à la radiographie de contrôle . D'autres préconisent le port du harnais de Pavlik pendant 4 mois .

Dans ce domaine, l'examen échographique apporte des données tout à fait intéressantes :

- Dans la grande majorité des cas, grâce à un traitement simple (culotte d'abduction ou harnais de Pavlik) l'amélioration est rapide et les hanches ont un aspect échographique , morphologique et dynamique strictement normal avant la fin du 2 ^ème mois de vie. Des hanches luxables ou luxées ont parfois un aspect ultrasonore parfaitement normal le premier mois de vie à condition bien entendu que le traitement soit commencé en période néonatale .

- En réalité, il est beaucoup plus étonnant de s'apercevoir que grâce à l'examen échographique le génie évolutif d'une luxation peut être également imprévisible . En effet, alors que rien ne le laissait prévoir, une hanche luxable ou luxée peut s'améliorer beaucoup plus lentement que d'habitude . A l'inverse, l'amélioration peut être beaucoup plus rapide que prévue et ceci quel que soit le type de luxation. Ces données montrent bien que les orthopédistes doivent se familiariser aux résultats échographiques pour mieux apprécier la durée d'immobilisation d'une hanche luxée . Il paraît beaucoup plus logique de réaliser un traitement "à la carte" probablement de durée variable en fonction de chaque enfant , et dont l'arrêt sera justifié sur des critères de normalité clinique et surtout échographique .

* Quel est l'apport de l'échographie dans cette discussion d'attitude thérapeutique ?

L'examen échographique paraît maintenant indispensable pour juger l'efficacité thérapeutique . On sait que l'obtention d'une stabilisation clinique ne signifie pas la guérison : une instabilité ou une laxité de 1 à 2 mm est infraclinique alors que ce déplacement est parfaitement apprécié par les ultrasons . De même, une luxation va passer par un stade obligatoire de dysplasie cotyloïdienne dont les éléments dysmorphiques et l'histoire naturelle sont très bien perçus par les ultrasons . C'est dire que quelles que soient les circonstances de diagnostic et quelle que soit l'intensité de la lésion initiale dépistée à l'exploration échographique , les ultrasons jouent un rôle dorénavant totalement indispensable pour apprécier la qualité du geste thérapeutique .

5. SYNTHESE ET PERSPECTIVES

5.1. La classification échographique : une aide et non pas un canevas rigide .

Un examen échographique , au même titre qu'un examen clinique ou radiologique , représente un instantané d'un état anatomique et physiologique et il est à l'évidence dangereux de prévoir l'avenir d'une hanche sur un seul examen clinique ou paraclinique . C'est ainsi que la hanche luxée ou dysplasique ne représente qu'une étape ponctuelle . Elle est certes très importante car l'intensité lésionnelle est précisée , mais elle est à l'évidence artificiellement isolée d'une longue histoire évolutive commencée dès la vie foetale ou plus rarement dès la vie embryonnaire : vont intervenir en effet successivement une ébauche embryonnaire en général normale, puis une période foetale où se constitue habituellement la dislocation , des éléments de restauration spontanée en période néonatale , enfin des améliorations post-thérapeutiques et des déformations secondaires progressives éventuelles .

On connaît maintenant grâce à l'exploration échographique l'évolution habituelle d'une luxation de la hanche : hanche luxée en période néonatale , puis luxable, puis dysplasique stable et enfin normale sur le plan morphologique et dynamique . En matière de maladie luxante de la hanche , on sait maintenant que la vérité d'un jour n'est pas celle du lendemain : c'est ainsi qu'un ressaut néonatal se transforme très vite en une hanche stable ; de même une hanche luxable se transforme rapidement en une hanche dysplasique stable ; enfin , le plus rarement, une dysplasie peut évoluer vers une subluxation . C'est dire que

vouloir opposer une hanche laxe à une hanche luxable ou luxée ne paraît pas justifié : ces formes évoluent dans le temps très rapidement comme autant de stades d'une même affection .

Au total, la hanche lésée ne peut être définie par des types morphologiques lésionnels ou des mesures angulaires ; c'est une conception trop rigide et trop statique et finalement dangereuse : c'est la raison pour laquelle il faut condamner l'examen échographique systématique et isolé . Il est en réalité beaucoup plus logique d'envisager une lésion de la hanche dans une vision dynamique dans le temps et dans l'espace .

5.2. Les certitudes

* Il est possible d'affirmer échographiquement la normalité d'une hanche sur le plan morphologique et dynamique . Cette notion est fondamentale car elle permet de cerner au plus juste les véritables indications thérapeutiques et d'éliminer les nombreux cas qui ne nécessitent pas de traitement . Devant des antécédents familiaux de luxation , devant une asymétrie des plis fessiers , devant un craquement ou un claquement, devant une hanche radiologiquement limite , il est important d'avoir une exploration objective capable d'affirmer la normalité des articulations coxo-fémorales . Quand on connaît l'inflation thérapeutique et les dangers potentiels d'une ostéochondrite post-thérapeutique , on cerne tout l'intérêt d'une telle exploration capable de cerner au mieux les indications thérapeutiques .

* L'hyperlaxité ligamentaire et la dysplasie de hanche sont des entités échographiques bien définies et qui reposent sur des éléments morphologiques et dynamiques objectifs . Tout traitement est inutile à la condition expresse d'une surveillance échographique seule capable d'affirmer la guérison . Cette attitude conduit à réduire massivement les indications thérapeutiques .

* Les lésions anatomiques d'une luxation de hanche avec instabilité modérée ou majeure , d'une luxation de hanche avec un rebord cotyloïdien éversé et dysplasique , d'un limbus écrasé ou inversé sont parfaitement définies par l'exploration ultrasonore . La connaissance de ce bilan lésionnel de départ est très utile dans la décision thérapeutique initiale .

* L'échographie participe intimement à la qualité de la surveillance thérapeutique . Elle est devenue indispensable pour apprécier la meilleure position de recentrage , en particulier dans un harnais de Pavlik, pour évaluer la réalité d'une bonne réduction ou en apprécier son échec , pour mettre en place dans les meilleures conditions possibles un plâtre pelvi-pédieux . Enfin, en intervenant constamment dans la surveillance thérapeutique , elle permet de mettre en évidence le très grand polymorphisme évolutif d'une hanche à l'autre  : c'est ainsi que la durée pour obtenir la guérison d'une hanche luxée paraît imprévisible .

* L'ère de la coopération radio-clinique en matière de pathologie de la hanche est devenue une réalité .

L'exploration ultrasonore doit avoir deux buts :

- aider à poser au plus juste l'indication thérapeutique ,

- permettre de mieux gérer et d'affiner une décision de traitement . C'est un apport fondamental dans l'amélioration du diagnostic et de la thérapeutique d'une pathologie de la hanche .

6. BIBLIOGRAPHIE

1. CLARKE NM, HARCKE HT , Mc HUGH P., SOOLEE M., BORNS PF, Mc EWEN GD - Real time ultrasound in the diagnosis of congenital dislocation and dysplasie of the hip . J. Bone Joint Surg . 1985. 67 B, 3: 406-412.

2. COUTURE A ., BAUD C., FERRAN JL, VEYRAC C. - Echographie de la hanche chez l'enfant . Ed Axone. 1988.

3. GRAF R. - New possibilities for the diagnosis of congenital hip joint dislocation by ultrasonography . J. Pediatr. Orthop. 1983. 3: 354-359.

4. HARCKE HT , GRISSOM LE - Sonographic evaluation of the infant hip . Seminars in Ultrasound, CT and MR. 1986.7:331-338.

5. SCHULZ RD, ZIEGER M. - The present standart of ultrasonography in newborn and young infant hips . Ann. Radiol. 1986. 29: 681-685.

6. SERINGE R., CRESSATY J., GIRARD B., FRANCOUAL C. - L'examen orthopédique de 1500 nouveau-nés en maternité . Chir. Pediatr. 1981. 22: 365.