PRINCIPAUX PROBLEMES D'ORTHOPEDIE COURANTE

D SIRINELLI, M BOSCQ

Hopital de Clocheville - Tours

1. LE RACHIS

1.1. Les scolioses

La scoliose se définit comme une déviation permanente du rachis dans les trois plans de l'espace . Le rôle du radiologue est de confirmer un diagnostic posé cliniquement , d'apporter un certain nombre d'informations morphologiques et biométriques , de rechercher une étiologie sous-jacente et de surveiller l'évolution sous traitement .

1.1.1. Techniques radiologiques

L'examen radiologique d'une scoliose repose sur des radiographies du rachis en entier de face et de profil , debout , sur grande cassette à écran dégressif (distance foyer-film supérieure à 1 ,50 m) :

- la radiographie de face s'effectue pieds nus , membres inférieurs en rectitude . Le rayon directeur est postéro-antérieur afin de diminuer l'irradiation des seins chez la jeune fille .

- la radiographie de profil est réalisée membres supérieurs croisés sur la poitrine ; le rayon directeur aborde la scoliose par sa concavité .

Le diagnostic radiologique de scoliose repose sur l'association d'une inflexion latérale , d'une cyphose et d'une rotation vertébrale . On appelle vertèbre sommet la vertèbre située au sommet de la courbure ; cette vertèbre, horizontale, est le siège de la rotation maximale . Les vertèbres neutres supérieure et inférieure correspondent aux vertèbres les plus inclinées dans le plan frontal mais sans rotation . Le diagnostic différentiel correspond aux attitudes scoliotiques où l'inclinaison latérale ne s'accompagne d'aucune rotation ; ces attitudes scoliotiques sont dans la très grande majorité des cas réductibles et correspondent à une attitude positionnelle liée à une inégalité de longueur des membres inférieurs , à une attitude antalgique ou une pathologie du bassin .

Les radiographies d'ensemble permettent ainsi de déterminer le niveau (sommet) et l'étendue (vertèbres neutres) de la scoliose : l'incidence de face fournit des éléments biométriques simples .

* Mesure de l'angulation (figure 1) : l' angulation est mesurée par l'angle de Lipman et Cobb et correspond à l'angle formé par les plateaux des vertèbres neutres supérieures et inférieures . L'angle de Mehta qui tient compte de l'orientation des arcs postérieurs des côtes par rapport à la vertèbre sommet ne peut être utilisé que dans les scolioses dorsales , les plus fréquentes.

* Mesure de la rotation de la vertèbre au sommet (figure 2) : différentes techniques sont proposées, soit à partir de la position des pédicules (Nasch et Moe) ou des épineuses (Cobb) .

Les autres examens radiologiques :

Un certain nombre de radiographies peuvent venir compléter le bilan de ces scolioses afin de :

1- déterminer l'âge osseux : l'évolution très rapide des scolioses idiopathiques autour de l'âge pubertaire nécessite une évaluation de l'âge osseux par une radiographie de la main gauche (atlas de Greulich et Pyle) et de la crête iliaque (test de Risser) .

Dans 80% des cas, les scolioses sont idiopathiques . L'existence de malformations associées , de douleurs , de signes neurologiques ou de fièvre doivent faire suspecter une étiologie sous-jacente , malformative , dysplasique ou acquise .

1.1.2.1.Les scolioses idiopathiques

Accompagnées ou non de notion familiale , elles sont marquées par une évolutivité à la période pubertaire , maximale vers 13 ans chez la fille et 15 ans chez le garçon . Dans la très grande majorité des cas, ces scolioses diagnostiquées précocemment et étroitement surveillées lors de la poussée pubertaire sont de bon pronostic . Certaines formes sévères sont marquées par une angulation importante et un retentissement sur la croissance discale vertébrale pouvant alors s'accompagner de véritable dislocation vertébrale et de signes neurologiques déficitaires .

Une forme particulière correspond aux scolioses infantiles à courbure unique ; dont l'évolution est spontanément résolutive dans les formes à faible angulation découverte dans la première année de vie et plus progressive chez les enfants de plus de un an .

1.1.2.2.Les scolioses malformatives

Les scolioses malformatives s'associent , dans la majorité des cas, à des anomalies de la ligne médiane , essentiellement cutanées et pileuses voire nerveuses ou digestives . Le diagnostic souvent suspecté cliniquement nécessite la réalisation d'incidences localisées sur la vertèbre sommet, siège de la malformation associant des anomalies de fusion (blocs vertébraux) ou de segmentation (hémivertèbres) .

L'IRM recherche des malformations médullaires ou de la charnière cervico-occipitale .

1.1.2.3.Les scolioses acquises

L'existence d'une scoliose douloureuse doit faire rechercher de façon systématique une cause infectieuse (spondylodiscite , abcès para-vertébral) ou une cause tumorale , osseuse , nerveuse ou para-vertébrale . Scanner mais surtout IRM et scintigraphie trouvent là toute leur indication .

Les scolioses découvertes dans le cadre d'une neurofibromatose peuvent avoir des mécanismes physiopathologiques divers : ectasie durale, anomalie vertébrale primitive ou tumeur neurogène intra ou extra-durale . L'IRM associée à la radiologique conventionnelle permet alors de porter un diagnostic précis .

1.2. Dystrophie de croissance

La dystrophie rachidienne de croissance ou maladie de Scheuerman est une affection qui touche les adolescents (la fille entre 11 et 13 ans et plus souvent le garçon entre 13 et 15 ans) . Ses manifestations cliniques sont essentiellement des douleurs ou une attitude cyphotique avec une attitude caractéristique de dos rond . Cette affection peut toucher tous les étages mais le rachis dorsal est le plus souvent incriminé .

Du point de vue radiologique , on note :

- A un stade débutant, un aspect feuilleté des plateaux vertébraux puis un affaissement de la partie antérieure des corps prédominant au niveau du listel marginal.

- A un stade plus avancé, une véritable cunéÔsation des vertèbres intéressées associée à une cyphose lorsque les lésions se situent à l'étage dorsal .

A cette déformation des corps vertébraux s'associent secondairement des lacunes sous-chondrales des plateaux vertébraux pouvant , si un seul étage est intéressé , simuler une spondylodiscite .

Le traitement est le plus souvent orthopédique , rarement chirurgical . Son but est de prévenir l'aggravation de la cyphose et l'arthrose précoce .

1.3. Le spondylolisthésis

Définition : le spondylolisthésis correspond à un glissement antérieur d'une vertèbre par rapport à la vertèbre sous-jacente. Cette affection touche le plus souvent l'étage L5-S1 : la vertèbre L5 glissant en avant du plateau sacré. La lésion causale de ce glissement est la rupture (lyse) isthmique par microtraumatismes répétés . Cette affection, généralement bilatérale , intéresse 5 % de la population pédiatrique avec une nette prédominance chez le jeune sportif .

La symptomatologie clinique se résume à des douleurs lombaires parfois compliquées de véritables signes radiculaires .

Le cliché de profil de la charnière lombo-sacrée révèle le décalage antérieur du mur postérieur de L5 par rapport à S1 et la lyse isthmique . En cas de doute diagnostique , la solution de continuité isthmique pourra mieux être évaluée sur des clichés de 3/4, démontrant la solution de continuité du "cou du petit chien" ou par une tomodensitométrie réalisée dans le plan des isthmes .

On distingue plusieurs stades de glissement allant du glissement minime au glissement majeur avec perte totale du contact entre le plateau supérieur de S1 et le plateau inférieur de L5 (spondyloptose) .

En cas de sciatalgie, l'IRM permet de déterminer le mécanisme de l'atteinte radiculaire : simple étirement sur le billot vertébral, conflit discal L5-S1 et L4-L5, ou compression foraminale par un cal ostéofibreux en regard de la lyse isthmique .

Le traitement est chirurgical chez les enfants symptomatiques et dans les glissements importants .

2. GENU-VALGUM , GENU-VARUM PRIMITIF DE L'ENFANT

Genu-valgum et genu-varum se définissent respectivement comme une abduction ou adduction de l'extrémité inférieure du tibia par rapport au fémur . Une telle déformation , très fréquente chez l'enfant , est dans la majorité des cas physiologique . Son diagnostic est avant tout clinique , le recours aux examens radiologiques devant rester l'exception .

2.1. Techniques radiologiques

2.1.1. La radiographie des membres en entier de face

Elle représente l'exploration radiologique de base et doit intéresser la totalité du membre depuis les épines iliaques antéro-supérieures jusqu'à l'astragale . Cette incidence est réalisée couché chez le petit enfant et indifféremment couché ou debout chez l'enfant plus âgé . L'utilisation d'écrans dégressifs en améliore la qualité. Il convient de respecter 3 impératifs techniques : genou en extension complète , rotules au zénith, membres au contact l'un de l'autre .

2.1.2. Les autres explorations radiologiques

Des incidences complémentaires tirent leurs indications du contexte clinique anamnestique ou des résultats du cliché d'ensemble. Il peut s'agir d'une simple radiographie localisée d'un segment de membre (en particulier du genou) , de la détermination de l'âge osseux ou du bilan radiologique d'une maladie osseuse généralisée . Plus rarement, on peut avoir recours à l'Imagerie par Résonance Magnétique du genou qui remplace les tomographies dans la recherche d'une épiphysiodèse et l'arthrographie dans l'analyse des ménisques et de la composante cartilagineuse de l'articulation .

2.2. L'interprétation radiologique

Cette analyse comporte une étude morphologique précise de chacune des pièces osseuses radiographiées en particulier des régions métaphysaires fémorale inférieure et tibiale supérieure . L'interprétation des clichés d'ensemble des membres inférieurs repose sur un certain nombre de repères anatomiques et de constructions biométriques simples .

La construction de Duparc et Massard reste la base de l'interprétation radiologique à partir de trois points situés au centre de la tête fémorale , de l'articulation fémoro-tibiale et tibio-tarsienne .

L'analyse de l'axe mécanique du membre et des axes respectifs du fémur et du tibia permet , comme chez l'adulte, le diagnostic de genu-valgum ou genu-varum selon que l'axe mécanique du membre passe en dedans ou en dehors du genou . Cette interprétation doit être rapportée aux variations physiologiques des mesures angulaires en fonction de l'âge (figure 2) : ainsi, au cours de la croissance , l'axe du membre évolue de façon stéréotypée d'un genu-varum néo-natal vers le genu-valgum de l'adulte . Ainsi, avant deux ans , il existe de façon constante un genu-varum parfois très marqué à la naissance (10 à 15-) , plus discret vers 18 mois (7 à 9-) ; vers 2 ans , le membre est à peu près en rectitude , au-delà de 2 ans , on constate un genu-valgum physiologique maximum vers 3 ans (7 à 10-) moins marqué par la suite (3 à 4-) .

2.3. Les différents types de déviation angulaire frontale

Du point de vue nosologique , il est classique de distinguer les déviations axiales primitives (essentielles) et secondaires du genou .

Les angulations secondaires regroupent toutes les déviations du genou liées à une atteinte congénitale ou acquise du cartilage de croissance . L'examen clinique , l'amnanèse ou un bilan osseux plus complet permettent généralement d'en suspecter le diagnostic , il peut alors s'agir :

- de la séquelle d'une lésion épiphyso-métaphysaire d'origine traumatique , infectieuse ou ischémique ;

- d'une maladie généralisée du squelette acquise ou constitutionnelle ;

- des séquelles de lésions tendineuses ou ligamentaires d'origine nerveuse ou musculaire .

Les déviations axiales primitives représentent les déformations physiologiques et leurs variantes pathologiques (maladie de Blunt) . Ces anomalies sans cause sous-jacente ne s'accompagnent d'aucune autre anomalie du squelette .

2.3.1. Le genu varum primitif

* Avant 2 ans : il s'agit essentiellement d'un genu varum physiologique de diagnostic clinique . Seuls quelques cas justifient le recours à la radiologie : angulation très marquée , formes asymétriques et suspicion d'anomalies osseuses congénitales du squelette . Le diagnostic radiologique du genu varum physiologique repose sur la constatation de désaxation bilatérale et symétrique avec une composante tibiale inférieure à 10- . Tibias et fémurs apparaissent discrètement arqués de façon harmonieuse à grand rayon de courbure interne ; leur corticale interne est souvent épaissie . Les métaphyses internes tibiales et fémorales présentent un bec plus ou moins marqué sans irrégularité osseuse ni remaniement de la physe et l'épiphyse . L'examen confirme le caractère primitif de cette déformation sans anomalie osseuse acquise ou congénitale sous-jacente . L'évolution de genu varum physiologique est favorable , sa surveillance doit être essentiellement clinique .

* Après 2 ans : la persistance ou a fortiori l'aggravation d'un genu varum doit attirer l'attention ; dans la majorité des cas , il s'agit d'un faux genu varum , postural qui disparait lorsque les rotules sont placées au zénith . Seul le vrai genu varum justifie le recours à la radiologie ; ils correspondent généralement à la simple persistance d'un genu varum physiologique et plus rarement à une maladie de BLOUNT .

Ostéochondrose tibiale déformante (maladie de BLOUNT) : il s'agit d'une affection dont la physiopathologie est encore mal connue , liée à un trouble de croissance et de différenciation de la partie interne de la physe supérieure du tibia .

Le diagnostic radiologique est aisé dans la forme typique , plus difficile dans les formes de début qui peuvent cohabiter avec un genu varum physiologique . Le diagnostic repose sur la constatation d'une atteinte unilatérale ou bilatérale asymétrique , tibiale, épargnant l'extrémité inférieure du fémur à type d'irrégularité métaphysaire interne associée à une désaxation brutale , proximale , sans incurvation diaphysaire sous-jacente . Dans les formes plus évoluées , on note une déminéralisation et une déformation en bec métaphysaire tibial interne , un affaissement du plateau tibial interne sous-jacent qui se verticalise et une subluxation latérale externe de l'épiphyse tibiale par rapport à la gorge trochléenne (figure 3). C'est dans ces formes graves que l'IRM peut évaluer l'état de la composante cartilagineuse de l'épiphyse , rechercher l'existence d'une épiphysiodèse et analyser l'état des ménisques.

La déformation en genu valgum est exceptionnelle avant l'âge de 2 ans . Chez l'enfant on distingue deux formes :

a) avant 7 ans , elle correspond dans la très grande majorité des cas à un genu valgum physiologique qui évoluera vers une régression spontanée .

b) après 7 ans , la persistance d'un genu valgum supérieur à 5- doit être considérée comme pathologique . Uni ou bilatéral , il est constamment lié à une composante fémorale importante alors que la composante tibiale est faible ou nulle .

3. RADIOLOGIE DU PIED DE L'ENFANT

L'exploration radiologique du pied de l'enfant est pour une grande part identique à celle de l'adulte ; ses particularités sont liées au jeune âge du patient dont les différentes pièces du tarse ne sont pas encore ossifiées et à l'existence de pathologies malformatives (pied bot , synostose du tarse) .

Le diagnostic repose sur l'utilisation d'une analyse radiologique morphologique mais surtout dynamique et statique .

3.1. Les incidences radiologiques

En plus des incidences habituelles de face et de profil strict , communes aux pathologies adultes et pédiatriques , il convient d'insister particulièrement sur les incidences statiques adaptées à l'âge de l'enfant :

* Chez le grand enfant , il peut s'agir :

- D'une incidence de face , pieds en charge afin d'évaluer la divergence astragalo-calcanéenne et la morphologie de l'avant-pied ;

- D'incidences de profil strict en charge afin d'étudier l'état des arches internes et externes ;

- D'incidence axiale de l'arrière-pied dite de Méary permettant , grâce à des repères métalliques des points d'appui , d'évaluer l'orientation du tarse postérieur dans le plan frontal (présence d'un valgus physiologique d'environ 8-) .

* Chez le nouveau-né (figure 4) , l'utilisation d'une plaque de plexiglas radiotransparente et la correction d'éventuelles déviations axiales permettent la réalisation d'une incidence de face stricte dorso-plantaire et de profil en flexion dorsale et plantaire . L'ossification incomplète des noyaux du tarse limite l'analyse morphologique de l'arrière-pied à des éléments simples dont il convient de connaitre les variations :

- De face , l'angle astragalo-calcanéen évolue de 45- à la naissance à 25 - 30- à 2 ans .

- De profil, l'angle astragalo-calcanéen est d'environ 50- en flexion dorsale et 40- en flexion plantaire ; l'angle tibio-astragalien varie , lui, de 90 à 170- entre ces deux positions .

3.2.1. Les pieds bots congénitaux

* Le pied bot varus équin représente l'attitude vicieuse malformative la plus fréquente du pied de l'enfant ; il associe à des degrés divers un équinisme tibio-astragalien , une adduction médio-tarsienne et une adduction du bloc calcanéo-pédieux .

Son bilan radiologique pré-thérapeutique repose sur les radiographies des deux pieds de face dorso-plantaire en position corrigée , de profil en flexion dorsale et plantaire qui mettent en évidence (figure 5) :

- Une diminution de l'angle astragalo-calcanéen de face et de profil alors que l'axe astragalien se prolonge de face en dehors du premier méta .

- Au niveau de l'arrière-pied , par une augmentation de la distance entre les premier et cinquième métas de profil et de face par des superpositions de la base des métatarses dont la convergence se fait en dehors du calcanéum .

- L'analyse de l'angle calcanéum - 5e métatarse évalue la part de la médio-tarsienne et de l'articulation de Lisfranc dans l'adduction .

Elle se définit comme une anomalie embryonnaire de segmentation des ébauches cartilagineuses du pied aboutissant à une fusion d'au moins deux os du tarse . Qu'il s'agisse de forme calcanéo-scaphoÔdienne ou astragalo-calcanéenne, son mode de révélation est identique devant l'installation progressive d'un pied plat douloureux et spastique .

Le diagnostic radiologique repose essentiellement sur l'incidence de 3/4 déroulée du pied qui objective parfaitement la fusion entre la grande apophyse du calcanéum et le bord postérieur de l'astragale . Le recours à la tomodensitométrie doit être réservé aux synostoses astragalo-calcanéennes de diagnostic plus difficile ou aux formes incomplètes ou partiellement cartilagineuses .

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