Objectifs : Imagerie de la femme

Imagerie du sein

Communication avec la patiente

Expliquer le déroulement de l'examen

Accomplir un examen clinique des seins de façon appropriée

Expliquer à la patiente la réalisation d'incidences complémentaires, d'une échographie ou d'une ponction imprévues

Juger et gérer l'inquiétude de la patiente avant, pendant et après l'examen

Expliquer les résultats de façon compréhensible pour la patiente

Evaluer la bonne compréhension des résultats

Rédaction du compte-rendu

Connaître le vocabulaire normalisé

Savoir rédiger une conclusion

Savoir présenter des demandes complémentaires (biopsie, IRM, suivi) et les justifier

Savoir gérer les relations avec le prescripteur

Savoir codifier les résultats

Technique mammographique

Connaître les différents types d’anodes utilisables en mammographie

Connaître les valeurs de Kv et de mAs utilisées en mammographie

Pouvoir préciser l’intérêt de la compression

Connaître les différences des caractéristiques des films et écrans en mammographie par rapport à la radiologie conventionnelle

Justifier la nécessité d'un contrôle de qualité en mammographie

Connaître la fréquence et les modalités du contrôle de qualité

Reconnaître une dérive dans la sensitométrie et proposer une solution

Connaître les moyens de réduction de la dose de rayons X en mammographie 

Incidences de base et incidences complémentaires

Connaître et justifier les trois incidences de base d'un examen mammographique : crânio-caudal, profil, oblique

Savoir analyser pour chaque incidence les critères de réussite pour le centrage et l'exposition

Connaître les incidences complémentaires et leurs indications : cliché de compression localisée, cliché d’agrandissement, cliché d’oblique externe

Connaître le coût d’une mammographie et d’une échographie

Anatomie du sein

Connaître les différents types de composants tissulaires du sein

Connaître l’anatomie normale du sein, en mammographie et en échographie

Décrire l’évolution du sein en mammographie et en échographie dans le temps : prépubertaire, grossesse, post-partum, ménopause

Analyse des microcalcifications mammaires

Connaître les différents types de microcalcifications selon la classification de Le Gall

Connaître la définition précise d’un foyer de microcalcifications

Connaître les incidences complémentaires pour la caractérisation des foyers de microcalcifications

Avoir vu sur des images mammographiques des exemples de chacun des types

Connaître les correspondances entre microcalcifications et types histologiques

Connaître pour chaque type la probabilité de la malignité, et les éléments du pronostic

Connaître les délais de surveillance d’un foyer de microcalcifications

Préciser la conduite à tenir dans les différents cas suivants :

- foyer non suspect stable

- foyer suspect

- foyer douteux

Savoir expliquer la technique du repérage stéréotaxique d’un foyer de microcalcifications

Connaître la valeur diagnostique des macrocalcifications en mammographie :

- linéaires (artériosclérose)

- en motte (fibro-adénome)

- en anneau (glandes sébacées)

- en "tea-cup" (kystes)

- en aiguille (mastite à plasmocytes)

Images claires en mammographie

Savoir reconnaître les différents types d’images claires en mammographie et connaître leur correspondance en échographie :

- lipome

- kyste huileux

- galactocèle

- cytostéatonécrose

- hamartome (fibro-adéno-lipome)

- ganglion intra-mammaire

Opacités mammographiques et corrélations histo-radiologiques

Enumérer les caractéristiques d’une opacité maligne en mammographie.

Identifier les cas où le diagnostic de tumeur maligne peut être difficile en mammographie :

- désorganisation architecturale isolée

- opacité de petite taille (<1 cm)

Connaître les pièges des opacités arrondies régulières qui peuvent être aussi :

- cancer colloïde

- cancer médullaire

- métastase, lymphome, tumeur phyllode maligne, carcinome papillaire kystique…

Savoir rechercher un cancer de voisinage en présence d’une maladie de Paget du mamelon

Savoir que le carcinome lobulaire in situ n’a pas de traduction mammographique directe

Savoir poser l’indication d’une biopsie dans les cas suivants : image stellaire de petite taille avec ou sans centre clair.

Connaître la classification ACR

Connaître l’historique des "patterns de Wolff" et leur signification

Connaître les notions histologiques des lésions atypiques ou précancéreuses en sénologie

Mastose - sein inflammatoire

Connaître la définition de la mastose

Connaître la définition de la dystrophie fibro-kystique et ses lésions élémentaires :

- fibrose

- kyste

- métaplasie apocrine

- adénose

- hyperplasie des cellules épithéliales

Connaître la fréquence de ce syndrome ainsi que son mode évolutif

Connaître les bases du traitement médical de la dystrophie

Connaître la définition du sein inflammatoire et les principales étiologies

Connaître l’aspect échographique du sein inflammatoire

Connaître la conduite à tenir lors du diagnostic de sein inflammatoire

Sein d’homme

Savoir différencier une gynécomastie, d’une adipomastie chez l’homme

Connaître les principales étiologies de la gynécomastie, ainsi que les principaux médicaments responsables

Connaître la fréquence du cancer du sein chez l’homme

Abords particuliers d’une mammographie chez l’homme

Ecoulements

Savoir rechercher un écoulement mamelonnaire

Connaître les principales causes des écoulements

Connaître la technique de la galactographie et les différentes incidences

Connaître les bases thérapeutiques chirurgicales

Echographie du sein et interventionnel

Pouvoir justifier le choix de la sonde à l’échographie.

Savoir retrouver et situer à l’échographie, une lésion visible en mammographie.

Connaître les critères échographiques :

- des lésions liquidiennes du sein (kystes)

- des lésions tissulaires bénignes du sein (fibroadénome)

- des lésions malignes

- des lésions douteuses (kystes atypiques…)

Connaître les différents aspects échographiques selon la structure du sein : seins involués, grossesse, seins mastosiques

Connaître la place des techniques d’appoint en échographie mammaire (Doppler couleur, écho de contraste…)

Connaître les indications de cytoponctions et de biopsies échoguidées.

Connaître la technique de réalisation des cytoponctions en échographie et avoir réalisé au moins cinq cytoponctions.

Connaître la technique de réalisation des biopsies échoguidées et avoir vu ou réalisé au moins une biopsie.

Connaître l’aspect échographique des prothèses et savoir reconnaître une fuite prothétique

Connaître le principe et les indications des biopsies sur table dédiée

IRM du sein

Connaître les indications principales de l’IRM :

- recherche de récidives sur sein traité

- surveillance de prothèses mammaires

- surveillance des cancers du sein non opérables d’emblée

Connaître les séquences d’étude d’IRM du sein

Connaître le principe des biopsies sous IRM

Scanographie du sein

Connaître les indications de la scanographie du sein (idem IRM)

Connaître le protocole d’étude en scanographie du sein

Dépistage

Connaître les indications du dépistage de masse en France : âge, fréquence

Connaître l’organisation du dépistage de masse en France

Connaître les modalités du dépistage : incidences, conditions, rédaction du compte rendu

Connaître les modalités d’interprétation d’un cliché de dépistage, actuellement

Cancer

Etablir l’incidence et la prévalence du cancer du sein en France

Nommer les principaux facteurs de risque du cancer du sein

Reconnaître les particularités radiographiques et échographiques des carcinomes mammaires selon leur type histologique :

- carcinome in situ (lobulaire, canalaire)

- carcinome infiltrant (canalaire, lobulaire infiltrant, médullaire, colloïde, tubuleux, papillaire)

Analyser les facteurs pronostiques du cancer du sein :

- Taille et volume tumoral

- ganglions axillaires

- récepteurs hormonaux

- âge

- siège de la tumeur

- grade histologique SBR

- forme histologique

- indices de prolifération

- facteurs de croissance, altérations génétiques…

Connaître les attitudes thérapeutiques (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) et leurs indications

Indiquer les principes de la surveillance locale et générale après un cancer du sein

Imagerie gynécologique

Technique

Réalisation d’un examen échographique

Savoir interroger la patiente et poser les bonnes questions

Expliquer le déroulement d’une échographie gynécologique :

- chez la jeune fille

- chez la femme

Etre capable d’expliquer l’intérêt des voies d’abord

Décrire la façon de réaliser l’exploration échographique

Juger de l’opportunité de compléter l’exploration pelvienne par une étude abdominale

Citer les indications et les contre-indications d’une hystérosonographie

Montrer l’utérus et les ovaires dans 2 plans et les mesurer

Trouver la crosse de l’artère utérine et effectuer un Doppler

Réalisation d’une hystérographie

Expliquer le déroulement d’une hystérographie

Nommer les incidents et accidents possibles au cours d’une hystérographie

Indiquer les précautions de réalisation et les contre-indications

Expliquer le choix du produit de contraste

Enumérer les différentes étapes de l’hystérographie

Choisir le matériel adapté

Indiquer les incidences, l’orientation du tube et leurs buts

Identifier les critères de réussite et les causes d’échec

Rédiger une prescription d’antibiotique avant ou après une hystérographie

Réalisation d’un scanner

Connaître les indications

Expliquer le déroulement d’un scanner

Rappeler les incidents et accidents possibles au cours d’un scanner

Indiquer les précautions de réalisation et les contre-indications

Connaître l’irradiation d’un scanner pelvien

Indiquer la préparation nécessaire et le choix des paramètres (épaisseur de coupe, Kv, mA, nombre de spirale…) en fonction de l’indication :

- recherche d’un contingent graisseux

- bilan d’une tumeur de l’ovaire

Réalisation d’une IRM

Connaître les indications

Expliquer le déroulement d’une IRM

Indiquer les précautions de réalisation et les contre-indications

Choisir le protocole d’acquisition (plans de coupe, pondération des séquences, épaisseur de coupe…) en fonction de l’indication :

- bilan d’une malformation utérine

- bilan d’une masse pelvienne

- bilan d’une tumeur de l’ovaire

- bilan d’un cancer de l’ovaire

- bilan d’un cancer de l’utérus (col et corps)

- bilan d’une endométriose

- bilan d’un trouble de la statique pelvienne

Réalisation d’une artériographie pelvienne

Indiquer les principales indications de l’artériographie chez la femme

Imagerie du pelvis féminin

Avantages et limites de l’échographie

Avantages et limites de l’hystérographie

Avantages et limites du scanner

Avantages et limites de l’IRM

Anatomie

Enumérer les principales valeurs échographiques normales de l’utérus et des ovaires

Décrire les variations de l’utérus et des ovaires au cours de la vie génitale et citer les critères d’utérus pubère

Décrire les variations de l’utérus et des ovaires au cours du cycle menstruel

Rappeler les différents aspects de la rupture folliculaire

Citer les différents compartiments du pelvis féminin et préciser leurs limites

Identifier les principaux repères anatomiques : appareil génital, urinaire, digestif, structures musculaires et vasculaires sur un scanner pelvien

Identifier les principaux repères anatomiques : appareil génital, urinaire, digestif, structures vasculaires sur une IRM

Indiquer les différentes zones constitutives de l’utérus sur une séquence pondérée T2 et la signification de la zone jonctionnelle, en rappelant sa valeur normale et l’aspect après injection de produit de contraste

Décrire l’aspect normal d’un ovaire en IRM

Rappeler le rôle du muscle élévateur de l’anus dans la physiologie du plancher pelvien

Enumérer les facteurs de la continence urinaire

Pathologie

Pathologie de l’utérus

Indiquer la valeur seuil à partir duquel l’endomètre est jugé anormal au cours de la vie génitale et en fonction des traitements

Enumérer les causes d’un épaississement de l’endomètre

Rappeler les moyens pour identifier la cause d’un épaississement de l’endomètre et discuter leurs avantages et inconvénients

Décrire les éléments diagnostiques d’un polype de l’utérus :

- En échographie

- En hystérographie

- En IRM

Nommer les aspects observés d’une hypertrophie endométriale :

- En échographie

- En hystérographie

- En IRM

Reconnaître un cancer de l’endomètre

- En échographie

- En hystérographie

- En IRM

Evaluer l’extension d’un cancer de l’endomètre : méthodes et critères

Evaluer l’extension d’un cancer du col utérin : méthodes et critères

Rappeler les différents aspects des leiomyofibromes utérins non compliqués

- En échographie

- En hystérographie

- En scanner

- En IRM

Décrire les complications des leiomyofibromes utérins

- En échographie

- En scanner

- En IRM

Préciser les éléments à évaluer dans le bilan des léiomyofibromes utérins et les options thérapeutiques

Décrire une adénomyose

- En échographie

- En hystérographie

- En IRM

Classer les différentes malformations utéro-vaginales

Différencier un utérus bicorne d’un utérus cloisonné

- En échographie

- En hystérographie

- En IRM

Pathologie des ovaires

Enumérer les différents aspects échographiques d’un kyste fonctionnel de l’ovaire

Identifier un syndrome des ovaires micropolykystiques et discuter la valeur des signes cliniques, biologiques et échographiques

Différencier le syndrome des ovaires micro- et macropolykystiques et les ovaires multifolliculaires

Décrire les éléments diagnostics d’un endométriome :

- En échographie

- En IRM

Reconnaître un tératome de l’ovaire :

- En échographie

- En scanner

- En IRM

Rappeler les différents critères en faveur d’un kyste simple de l’ovaire

- En échographie

- En scanner

- En IRM

Enumérer les critères de distinction en faveur d’une tumeur bénigne et d’une tumeur maligne de l’ovaire

- En échographie

- En scanner

- En IRM

Evaluer l’extension d’un cancer d’une tumeur maligne de l’ovaire: méthodes et critères

Citer les causes de masse annexielle douloureuse et/ou d’échostructure complexe nécessitant une prise en charge urgente

Pathologie des annexes

Définir un kyste paratubaire et para-ovarien et les différencier un kyste ovarien

Reconnaître un salpinx

- En échographie

- En hystérographie

- En scanner

- En IRM

Décrire le pyosalpinx

Identifier une torsion d’annexe

Juger du caractère pathologique des veines pelviennes

Reconnaître une endométriose pelvienne profonde

- En échographie

- En IRM

Evaluer l’extension d’une endométriose pelvienne profonde : méthodes et critères

Pelvis

Situer la place et rappeler les objectifs des techniques d’imagerie (échographie, hystérographie, cathétérisme sélectif, IRM) dans le bilan d’une infertilité

Décrire la démarche diagnostique topographique d’une masse annexielle

Citer les diagnostics différentiels extra-gynécologiques d’une formation kystique pelvienne

Citer les diagnostics différentiels extra-gynécologiques d’une formation solide pelvienne

Citer les diagnostics différentiels extra-gynécologiques d’une formation mixte pelvienne

Rappeler les définitions de termes utilisés dans les troubles de la statique pelvienne

Communication avec la patiente et conduites à tenir

Expliquer à la patiente et justifier sa réalisation

- Une échographie

- Une hystérographie

- Un scanner

- Une IRM

Présenter une démarche diagnostique :

- Devant une aménorrhée

- Des troubles du cycle menstruel

- Des méno- et/ou métrorragies

- Des douleurs pelviennes aiguës, cycliques, chroniques

- Une masse latéro-utérine

- Un kyste de l’ovaire en période néo-natale, en période d’activité génitale, chez la femme ménopausée ou en péri-ménopause

Imagerie obstétricale

Technique

Réalisation d’un examen échographique

Expliquer les conditions de réalisation et les objectifs d’une échographie

- Du 1er trimestre

- Du 2ème trimestre (dite " morphologique ")

- Du 3ème trimestre

Connaître les conditions techniques de mesure de la clarté nucale au 1er trimestre et savoir réaliser une coupe sagittale médiane autorisant cette mesure.

Connaître (et savoir identifier) les éléments morphologiques accessibles à l’échographie du 1er trimestre.

Décrire et savoir réaliser une échographie du 2ème trimestre (repères anatomiques et plans de coupes) permettant une biométrie et une analyse morphologique dans le cadre d’un examen échographie de niveau 1.

Connaître les critères de mesure et savoir choisir les plans de coupe adaptés pour réaliser mesurer une longueur cranio-caudale (LCC), un BIP, un périmètre céphalique (PC), la largeur du carrefour ventriculaire, le diamètre transverse du cervelet, la grande citerne de la fosse cérébrale postérieure, la circonférence abdominale (CA), le fémur, le pied, l’humérus, la DIO, l’épaisseur de nuque, les OPN.

Confronter une biométrie fœtale aux standards biométriques usuels.

Identifier la présentation fœtale.

Evaluer la position du placenta par rapport à l’orifice interne du col. Connaître sa valeur en fonction du terme et du remplissage vésical.

Identifier le cordon, son site d’insertion placentaire et fœtale, ainsi que les vaisseaux ombilicaux.

Réaliser un Doppler des artères utérines, définir son aspect normal et donner la valeur limite supérieure de l’index de résistance, en précisant à partir de quel terme le notch doit avoir disparu

Réaliser un Doppler de l’artère ombilicale, et expliquer le moyen de juger de la normalité de l’IR.

Savoir préciser les conditions techniques de réalisation de l’examen échographique dans la rédaction du compte rendu (appareillage, présentation, échogénicité de la patiente, limites éventuelles de l’examen).

Le scanner chez la femme enceinte

Indiquer jusqu’à quel âge peut s’appliquer la loi du tout ou rien chez une femme ayant eu un bilan radiologique

Citer la dose d’absorption maximale communément admise chez un femme enceinte au cours du 1er trimestre

Expliquer le déroulement d’un pelvi-scanner

Définir le protocole de réalisation

Nommer les mesures à effectuer

Indiquer critères de bonne réussite

Enumérer les autres indications

Réalisation d’une IRM

Principales indications d’une IRM fœtale

Anatomie

Indiquer la valeur seuil des -HCG à partir de laquelle une grossesse doit être vue dans l’utérus

Citer les dates d’apparition en échographie:

- De la vésicule ombilicale

- De l’embryon et de son activité cardiaque

- Des membres

- De l’estomac et de la vessie

Identifier les repères anatomiques principaux du cerveau : scissure interhémispérique, cavum du septum lucidum, corps calleux, noyaux thalamiques, vallée sylvienne, cervelet et grande citerne

Montrer les lèvres

Effectuer une coupe sagittale et transversale du rachis et montrer les éléments anatomiques du rachis ainsi que l’intégrité des plans cutanés

Reconnaître la position du cœur

Identifier les ventricules droit et gauche sur une coupe 4 cavités et montrer " la croix du cœur "

Identifier les gros vaisseaux et leur position respective ; citer la valeur normale du rapport AP/Ao

Montrer les poumons en précisant leur échogénicité normale, et le diaphragme

Identifier l’estomac, la vésicule, les vaisseaux portes, les intestins, les reins et la vessie

Analyser les 4 membres et leurs 3 segments

Visualiser le cordon à ses 2 extrémités et le placenta

Décrire l’évolution du placenta au cours de la grossesse

Connaître le caractère subjectif de l’appréciation de la quantité du liquide amniotique et citer les techniques d’évaluation de la quantité de liquide amniotique

Connaître les critères permettant de différencier une grossesse gémellaire bi-choriale d’une grossesse mono-choriale au 1er et 2ème trimestre

Expliquer la nature des jumeaux en cas de grossesse bi-choriale et monochoriale

Pathologie et conduite à tenir

Expliquer la démarche à suivre devant des métrorragies au cours du 1er trimestre

Expliquer la démarche à suivre devant des douleurs pelviennes au cours du 1er trimestre

Définir les critères de normalité d’une clarté nucale et l’attitude à adopter quand elle est anormale

Définir une diminution du BIP et indiquer sa signification

Définir une diminution du PC et indiquer sa signification

Expliquer la démarche à suivre devant une diminution de la circonférence abdominale

Définir un fémur court et citer les principales causes

Définir un retard de croissance harmonieux et dysharmonieux

Enumérer les causes de retard de croissance intra-utérin

Citer les anomalies Doppler observés dans un retard de croissance intra-utérin d’origine vasculaire

Expliquer le rôle du Doppler utérin, du Doppler ombilical et du Doppler cérébral

Définir une ventriculomégalie et citer les principales étiologies d’une dilatation ventriculaire

Connaître les principales anomalies de fermeture antérieure et postérieure du tube neural et énumérer les critères diagnostiques échographiques et biologiques

Citer les cardiopathies sévères pouvant être diagnostiquées sur une coupe 4 cavités

Discuter la signification d’une image liquidienne, d’une plage échogène ou d’un aspect mixte thoracique

Indiquer l’attitude adoptée devant l’absence de visualisation de l’estomac

Préciser la notion de hernie ombilicale physiologique

Distinguer les différentes anomalies de fermeture de la paroi abdominale

Définir une dilatation pyélique et expliquer la démarche à suivre

Citer les principales causes d’une grande vessie chez le fœtus

Enumérer les principales causes d’une image liquidienne abdominale et/ ou pelvienne

Définir une diminution du liquide amniotique et citer les 2 principales étiologies

Définir une augmentation du liquide amniotique et énumérer les principales causes d’un hydramnios

Enumérer les complications d’une grossesse gémellaire bichoriale

Enumérer les complications d’une grossesse gémellaire monochoriale

Nommer les principaux signes d’appel d’une trisomie 21 identifiable lors de l’échographie du 2ème trimestre et leurs limites

Communication avec la patiente

Rappeler les questions principales utiles à poser avant de commencer une échographie obstétricale

Savoir apprécier les attentes et les angoisses éventuelles de la patiente face à l’échographie.

Savoir replacer l’examen dans son contexte médical en en précisant ses objectifs et ses limites.

Indiquer l’attitude de l’échographiste au cours de l’examen

Expliquer l’intérêt de la mesure de la clarté nucale au premier trimestre.

Expliquer la nécessité

- d’un 2ème avis

- d’un caryotype

Expliquer ce qu’est un caryotype, les différentes modalités de prélèvements (PLA, PVC, PSC) et le risque de ces prélèvements.