En pathologie scrotale, l'échographie est considérée comme la technique d'imagerie de référence pour l'étude du contenu scrotal. Dans beaucoup de situations aiguës ou chroniques, l'imagerie doppler couleur ainsi que l'analyse spectrale des signaux artériels et veineux du scrotum fournissent des détails vasculaires très précis qui permettent d'affiner l'interprétation des images échographiques et d'établir un diagnostic étiologique plus précis de la pathologie.

Ceci implique, en pratique, une utilisation quasi systématique du doppler lors d'un examen échographique du scrotum. La bonne utilisation du doppler suppose la connaissance des réglages spécifiques à cette technique, et la compréhension des informations doppler contenues dans l'image échographique suppose la connaissance de l'anatomie vasculaire scrotale et des signaux doppler normaux et anormaux du scrotum.

L'artère testiculaire, branche de l'aorte, naît en aval de l'artère rénale, chemine dans le rétropéritoine jusqu'au canal inguinoscrotal, pénètre dans le cordon spermatique et descend jusqu'à la bourse en compagnie de l'artère crémastérienne et de l'artère déférentielle. Souvent, elle se divise, dans le cordon, en deux ou trois branches ^[31]. Au voisinage du hile testiculaire, elle pénètre l'albuginée et donne des branches capsulaires qui circulent sous l'albuginée, autour du testicule. Ces artères capsulaires donnent naissance aux artères centripètes qui pénètrent le parenchyme testiculaire perpendiculairement à la surface du testicule et se dirigent vers le hile suivant une direction parallèle aux lobules testiculaires. À proximité du hile, les artères centripètes donnent des branches récurrentes qui reviennent vers le centre du testicule, suivant une direction parallèle aux lobules ^{[29, 36, 45]}.

Dans 50 % des cas, le testicule est traversé par une large artère transtesticulaire qui naît au hile, se dirige vers le côté opposé jusqu'à l'albuginée, puis s'anastomose aux artères capsulaires ou donne une ou plusieurs branches centripètes de direction opposée ^[44]. Parfois, il existe deux voire, plus rarement, trois artères transtesticulaires.

Branche de l'artère vésicale, l'artère déférentielle circule dans le cordon en compagnie de l'artère testiculaire et de l'artère crémastérienne avec lesquelles elle est anastomosée. Elle irrigue le canal déférent, l'épididyme et parfois le pôle inférieur du testicule.

Branche de l'artère épigastrique inférieure, elle irrigue les enveloppes scrotales, la peau et les muscles du scrotum.

Le sang veineux testiculaire circule en direction du hile testiculaire via les veines intratesticulaires, parallèles aux artères centripètes, et les veines capsulaires.

À partir du hile, les veines testiculaires forment un plexus veineux complexe, le plexus pampiniforme, formé de multiples veines anastomosées entre elles, qui draine le sang le long du cordon spermatique en direction de la (ou des) veine(s) spermatique(s) rétropéritonéale(s). Ces veines spermatiques s'anastomosent à la veine rénale, du côté gauche, et directement à la veine cave inférieure, du côté droit ^[45].

Le plexus crémastérien, plexus veineux postérieur, est alimenté par les veines crémastériennes, provenant des enveloppes, et les veines déférentielles, drainant le déférent et la queue de l'épididyme ^[8]. Il se jette dans la veine épigastrique inférieure, branche de la veine iliaque externe. Il présente de nombreuses anastomoses avec le plexus pampiniforme.

Lorsque l'échographiste active la touche « couleur » de l'appareil d'échographie pour étudier la vascularisation du testicule, il doit impérativement connaître les réglages appropriés, spécifiques à ce type d'exploration, et vérifier si les paramètres utilisés sont adaptés aux flux sanguins présents.

Dans un organe superficiel comme le testicule, la vitesse d'écoulement du sang artériel est très lente, de l'ordre de quelques centimètres par seconde au maximum de la systole. Dès lors, pour détecter et coder en couleur ces flux lents, il est indispensable de choisir la sonde adéquate et de paramétrer correctement l'appareil.

Le choix d'une programmation préenregistrée, dédiée à l'exploration doppler couleur des tissus superficiels, peut aider, mais ne suffit certainement pas : l'opérateur doit être capable de vérifier si les différents réglages doppler préprogrammés sont optimisés pour détecter les flux lents. Si c'est le cas, l'opérateur doit aussi tenir compte de l'âge et du niveau technologique de l'appareil d'échographie utilisé. En effet, le nombre de points colorés observés dans un testicule normal est directement proportionnel aux performances de l'appareil utilisé, et notamment au nombre de canaux alloués au doppler couleur : plus le nombre de canaux augmente, plus le nombre de vaisseaux intratesticulaires visibles augmente, plus le détail de l'arborisation anatomique augmente et meilleure est la précision de l'examen.

Cette notion est importante à rappeler au moment où se côtoient, parfois dans un même département d'imagerie, des appareils de haute gamme dont la sensibilité doppler aux flux lents est très élevée, et des appareils de génération plus ancienne dont l'efficacité, en termes de sensibilité doppler, est nettement moins bonne.

Plusieurs auteurs ont souligné l'intérêt du doppler énergie (ou doppler puissance) pour la détection des flux lents : le doppler énergie, qui code l'amplitude du signal, est théoriquement trois fois plus sensible aux flux lents que le doppler couleur conventionnel. Il est donc considéré comme la technique d'imagerie couleur de référence pour l'étude de la vascularisation testiculaire, particulièrement chez l'enfant ^{[1, 2]}.

Sur les nouvelles plates-formes qui utilisent un formateur de faisceau digital et 512 canaux, cette différence a tendance à disparaître, la sensibilité en doppler couleur étant pratiquement équivalente à la sensibilité en doppler énergie.

L'examen débute toujours à l'aide d'une sonde linéaire multifréquence (8,5, 10, 15 MHz), type « tissus superficiels », qui garantit une excellente résolution spatiale pour l'étude du parenchyme testiculaire, de l'épididyme, des enveloppes et du cordon. Ces sondes travaillent, en doppler, à des fréquences variables, de 7 à 12 MHz, ce qui garantit une sensibilité couleur élevée aux flux lents : plus la fréquence doppler augmente, plus la sensibilité augmente (fig 1).

Dans certains cas d'enveloppes scrotales épaisses, à l'origine d'une absorption inhabituellement marquée du faisceau ultrasonore, ou de grosse bourse (par exemple, hydrocèle ou tumeur), il peut être nécessaire d'utiliser une sonde de plus basse fréquence (5 voire 3,5 MHz), linéaire ou sectorielle, pour approfondir le champ d'exploration et donner une vue plus globale de la pathologie. Dans ces cas, l'utilisation d'une fréquence doppler basse (5, 3 MHz) ira de pair avec une diminution de la sensibilité doppler.

Réglage à effectuer systématiquement avant toute exploration doppler couleur, le gain couleur doit être ajusté au seuil maximal au-delà duquel apparaît le bruit de fond couleur (fig 2). Lorsque le gain est trop élevé et dépasse le seuil, le bruit de fond couleur apparaît sous la forme de points couleur aléatoires, remplissant toute la surface du cadre d'analyse, en superposition à l'image échographique en mode de gris et masquant les informations de flux. Lorsque le gain est trop faible, le signal couleur de flux n'est plus superposé à l'image échographique : tout se passe comme si le flux sanguin était absent.

Dans le cas particulier du testicule, ce réglage inadapté pourrait avoir des conséquences dramatiques sur une interprétation hative des images : en effet, l'absence de signal couleur dans le testicule pourrait faire croire à une absence de flux et évoquer le diagnostic d'ischémie.

Il est d'ailleurs bon de rappeler que toute exploration doppler couleur doit toujours être complétée par une exploration en doppler pulsé, particulièrement dans ces circonstances. En doppler spectral, on règle le gain doppler au seuil maximal au-delà duquel apparaît le bruit de fond.

Le filtrage « passe-haut », qui supprime artificiellement les fréquences basses présentes dans l'échantillonnage, est utilisé principalement pour éliminer les bruits parasites de parois (fréquence basse), par exemple en exploration carotidienne.

En exploration scrotale, les bruits de parois sont absents : le filtrage, en mode couleur ou spectral, doit être réglé au minimum (de 0 à 50 Hz) afin de ne pas éliminer artificiellement des fréquences très basses qui pourraient correspondre à des flux très lents.

La PRF représente la fréquence de répétition des impulsions nécessaire pour échantillonner le signal doppler. Dans un organe comme le testicule où les vitesses circulatoires sont très lentes, il est impératif de travailler avec une PRF basse. En effet, si l'exploration couleur est effectuée avec une PRF élevée (par exemple, une PRF adaptée à des vitesses élevées comme dans les carotides), l'appareil affiche une image échographique du testicule dépourvue d'information en couleur : l'échelle étant trop large, les signaux de fréquence basse ne sont pas représentés à l'écran avec, comme conséquence, une possible erreur d'interprétation (fausse absence de flux) (fig 3).

Attention, avec les nouveaux appareils 512 canaux, très performants, il n'est pas nécessaire de descendre l'échelle au minimum tant la sensibilité aux flux lents est élevée : à ces niveaux de sensibilité très bas, on génère des artefacts de mouvement qui masquent les signaux vasculaires.

Si l'on travaille en mode doppler énergie, on choisit une PRF basse et on adapte le gain total en fonction du bruit de fond couleur. En doppler spectral, on diminue l'échelle des vitesses pour obtenir une enveloppe spectrale lisible et la ligne de base de l'échelle est déplacée vers le haut ou le bas en fonction de l'artère étudiée, de façon à éviter le recoupement spectral (aliasing). La vitesse de défilement du spectre ne doit pas être trop lente pour éviter de raccourcir inutilement l'enveloppe spectrale.

Le fait de travailler en mode duplex (image noir et blanc, et spectre) ou triplex (image noir et blanc, couleur et spectre) diminue la qualité du tracé spectral : en présence de spectre de faible amplitude comme dans un testicule, il est donc préférable de geler l'image pour améliorer la qualité de l'enveloppe spectrale.

L'étude doppler couleur du scrotum est le prolongement naturel de l'exploration échographique conventionnelle : le patient est installé en décubitus dorsal, la verge maintenue manuellement ou par un collant vers l'ombilic, les testicules reposant sur les cuisses fermées. L'utilisation d'un gel échographique préchauffé est plus confortable pour le patient, mais non indispensable. La sonde d'échographie est placée au contact du scrotum, sauf pour l'examen de la peau et les enveloppes où il est nécessaire d'interposer une épaisseur supplémentaire (3M Reston™). La pression de la sonde contre le scrotum est légère pour ne pas refouler certains composants comme l'épididyme et pour ne pas « éteindre » artificiellement les flux sanguins très lents.

L'exploration est toujours bilatérale et comparative. Des coupes longitudinales et transversales sont systématiquement obtenues de manière à balayer l'ensemble du testicule et de ses annexes. L'examen est complété, le cas échéant, par une exploration en position debout. Les manœuvres habituelles d'inspiration, de Valsalva, de toux, sont préconisées en cas de recherche de reflux veineux (mise au point de varicocèle).

Chez l'adulte, les artères testiculaires sont toujours visibles en couleur. En coupe longitudinale passant par le grand axe du testicule, les artères centripètes et récurrentes, coupées transversalement, forment une série de 15 à 20 points colorés, intratesticulaires (fig 4). Un segment d'artère capsulaire est souvent visible à la surface du testicule, longeant l'albuginée. En coupe transversale, l'orientation anatomique des artères centripètes et récurrentes, parallèle aux lobules testiculaires, est reconnaissable : selon l'orientation par rapport à l'axe de la sonde, les artères centripètes sont codées en rouge ou en bleu, et les artères récurrentes codées dans la couleur inverse (fig 5). Des coupes transversales, parallèles, successives, sont nécessaires pour démontrer les divisions artérielles principales, comme la naissance des artères centripètes à la surface du testicule. L'artère transtesticulaire est reconnaissable à son aspect échographique typique de large bande hypoéchogène traversant en ligne droite le testicule, provoquant parfois une atténuation du faisceau ultrasonore ^{[44, 48]} (fig 6). Le codage couleur est variable suivant la direction de l'écoulement, le plus souvent en bleu (du hile vers la périphérie). L'artère est constamment accompagnée de sa veine satellite, qui est identifiée dans la couleur inverse (fig 7).

Les veines intratesticulaires sont visibles en couleur, mais de façon inconstante, selon une disposition radiaire parallèle à l'axe des artères et un codage couleur inverse de celui des artères. Parfois, une veine isolée est spontanément visible en couleur à proximité du hile ou sous l'albuginée (veine capsulaire). Les veines du plexus pampiniforme sont classiquement retrouvées au-dessus du testicule sous forme de structures tubulaires arrondies de moins de 3 mm de diamètre, non spontanément colorées en doppler couleur. Le signal couleur apparaît lorsque le flux veineux s'accélère, par exemple suite à la compression externe de la bourse ou lors d'un mouvement respiratoire. La manœuvre de Valsalva peut provoquer l'apparition d'un bref signal couleur au sein des veines du plexus, correspondant à l'existence d'un reflux physiologique (< 1 seconde), par mise en tension des valvules.

Chez l'enfant prépubère, entre 9 et 13 ans, l'imagerie doppler couleur montre systématiquement les artères intratesticulaires : une grosse artère est le plus souvent visible au tiers moyen du testicule (à proximité du hile) ^[33].

Avant 9 ans, la mise en évidence des artères intratesticulaires reste constante, même chez le nouveau-né, mais est plus difficile à obtenir, principalement à cause de la petite taille des vaisseaux et de la faible amplitude du signal. Le doppler puissance, de par sa sensibilité supérieure, est plus performant pour montrer ces petites artères, mais génère des artefacts de mouvement qui gênent parfois la détection du signal ^{[1, 2]}.

L'artère épididymaire est normalement visible en couleur sous forme d'un fin vaisseau tortueux longeant le bord interne de la tête et du corps de l'épididyme et donnant des branches irriguant l'épididyme ^[34] (fig 8). À hauteur de la queue de l'épididyme, l'anatomie et le trajet vasculaire sont plus difficiles à préciser, l'aspect le plus souvent observé étant la présence de quelques points colorés au sein des structures tubulaires de la jonction épididymodéférentielle.

L'artère déférentielle est souvent retrouvée au centre du déférent et peut être suivie, mais pas toujours, jusqu'à la jonction épididymodéférentielle. Les veines épididymaires et déférentielles n'ont pas de traduction propre en échodoppler couleur.

Avec les appareils conventionnels et des sondes de 8 à 10 MHz, il n'y a pas de signal couleur spontanément visible au sein des enveloppes.

Avec des sondes de très haute fréquence (13 MHz), il est possible d'objectiver de fins rameaux cutanés, mais ceci n'a pas d'intérêt en pratique quotidienne.

Le cordon normal est spontanément coloré par plusieurs vaisseaux enchevêtrés, artère(s) testiculaire(s), déférentielle, crémastérienne, veines des plexus pampiniforme et crémastérien. Ces vaisseaux sont disposés naturellement selon l'axe du cordon et suivent son trajet jusque dans l'abdomen où on les perd de vue. L'identification en couleur des différentes artères est impossible car l'aspect est le même pour chaque artère.

L'analyse spectrale des signaux doppler permet de distinguer les artères des veines et de différencier les branches artérielles.

L'artère testiculaire présente un écoulement de type basse résistance, avec une importante composante diastolique : l'indice de résistance moyen est de 0,62 à 0,66 pour les artères capsulaires et de 0,48 à 0,75 pour les artères intratesticulaires ^[44] (fig 9). L'indice de résistance a tendance à augmenter avec l'âge, probablement parallèlement à la diminution de l'activité sexuelle. L'artère épididymaire a le même type d'écoulement, avec un indice de résistance moyen de 0,55 ^[34]. L'artère crémastérienne qui irrigue des territoires à haute résistance se caractérise par un indice de résistance plus élevé, supérieur à 0,8.

Le signal doppler veineux normal est très faible : le flux est plat en intratesticulaire, très légèrement modulé par la respiration dans le plexus pampiniforme.

Le spectre des artères intratesticulaires est caractérisé, avant la maturation testiculaire (volume < 4 mL), par un fin pic systolique, une absence de flux diastolique (ce qui explique aussi la difficulté de détection en couleur) et un indice de résistance égal à 1 ^[52] (fig 10).

L'apparition de la composante diastolique du flux est contemporaine de la maturation testiculaire et est constante pour un volume testiculaire supérieur à 4 mL : l'indice de résistance diminue et devient comparable à l'indice mesuré chez l'adulte.

L'hyperémie inflammatoire aiguë se traduit par une hypervascularisation. Classiquement, on observe un « flash couleur » typique, qui contraste fortement avec l'aspect doppler couleur normal du côté opposé ^{[15, 17, 29, 30, 39, 54, 72]}. Le signal couleur est très nettement accentué du côté atteint, avec augmentation du nombre d'artères et de veines visibles en couleur.

Avec une PRF basse, les vaisseaux semblent élargis, la couleur a tendance à déborder les limites vasculaires et le codage des artères est inadapté (vitesse circulatoire plus élevée que la normale), provoquant un phénomène d'aliasing couleur caractéristique qui masque la direction d'écoulement du flux artériel.

En doppler spectral, l'amplitude des signaux artériel et veineux augmente, et l'indice de résistance diminue (< 0,5) dans les artères épididymaires en cas d'épididymite et dans les artères testiculaires en cas d'orchiépididymite ^[31].

Sous traitement antibiotique, l'hypervascularisation diminue lentement et peut persister très longtemps (plusieurs semaines en cas d'atteinte grave), même avec un traitement efficace.

L'épididymite aiguë donne un aspect typique. L'épididyme enflammé, augmenté de volume, hypoéchogène, parfois hyperéchogène (hémorragies intraépididymaires) est très nettement hypervascularisé. Le flash coloré est soit diffus, soit limité à la région céphalique ou caudale (atteinte focale) ^[56] (fig 11). Parfois, l'hypervascularisation est le seul signe de l'inflammation ^[28]. En cas d'atteinte sévère de l'épididyme, le processus inflammatoire a tendance à s'étendre, par contiguïté, au hile testiculaire qui devient, d'abord localement, hypoéchogène, très vascularisé (fig 12).

Quand l'atteinte testiculaire, périhilaire, est plus marquée, elle forme une plage hypoéchogène intratesticulaire, généralement arrondie, bien limitée, hypervascularisée par rapport au parenchyme adjacent (fig 13). Cette orchite focale ne doit pas être confondue avec une masse tumorale hypervascularisée : dans ce cas, la disposition anatomique des vaisseaux est généralement absente, l'épididyme n'est pas hypervascularisé, les enveloppes ne sont pas épaissies et le contexte clinique est différent.

Lorsque le processus inflammatoire envahit tout le testicule, on observe un tableau d'orchiépididymite aiguë qui associe une hypertrophie hypoéchogène diffuse de l'épididyme et du testicule au flash coloré diffus typique, caractérisé par le respect de la disposition anatomique radiaire des vaisseaux intratesticulaires (fig 14).

En cas d'orchite aiguë isolée d'origine ourlienne, sans atteinte épididymaire, le testicule augmenté de volume est franchement hypervascularisé, alors que l'épididyme garde un aspect normal ^{[3, 64]}.

Dans tous les cas d'atteinte inflammatoire aiguë, l'hypervascularisation marquée est retrouvée à hauteur du cordon, où l'accentuation du flux veineux spontané au sein de veines dilatées ne doit pas être confondue avec une varicocèle active (cf infra).

L'abcès épididymaire forme une masse hypoéchogène, bien limitée, plus ou moins arrondie, entourée d'une coque hyperéchogène et contenant de fins échos qui forment parfois un niveau. En doppler couleur, on observe une hypervascularisation au sein de la coque et une absence de signal couleur à l'intérieur de la collection abcédée (fig 15).

Au stade initial, on observe une plage hypoéchogène, intratesticulaire, plus ou moins bien limitée, non vascularisée en doppler couleur (zone d'ischémie), alors que le parenchyme testiculaire adjacent à l'abcès apparaît très vascularisé. Ensuite, la fonte purulente intratesticulaire forme une plage anéchogène, anfractueuse, à contours irréguliers, non vascularisée en doppler couleur, entourée d'une coque hyperéchogène ^[29] (fig 16). Parfois, la coque de l'abcès n'est pas bien délimitée.

Chez le sujet âgé, ces abcès testiculaires peuvent être de grande taille et occuper tout le testicule.

L'épididymite aiguë se complique d'une ischémie testiculaire dans 10 % des cas, par compression du pédicule vasculaire et diminution du retour veineux : le testicule est dévascularisé ou moins vascularisé que le côté opposé, contrastant avec le flash coloré épididymaire. Le doppler spectral montre une inversion du flux diastolique au sein des artères capsulaires ^{[29, 38, 61]}.

Cette situation est une urgence chirurgicale (épididymotomie de décompression).

Sur le plan de l'imagerie doppler, elle diffère peu de l'ischémie par torsion.

L'ischémie aiguë du testicule, toutes causes confondues, est une urgence chirurgicale, la sauvegarde du testicule étant conditionnée par la rapidité de l'intervention. Ceci implique un diagnostic rapide et une prise en charge immédiate : dans les cas typiques, la chirurgie doit être pratiquée immédiatement, sans imagerie préalable ^[54].

Lorsque l'examen physique est difficile à cause de la douleur et du gonflement, ou que le diagnostic est incertain, l'échographie doppler couleur joue un rôle déterminant dans l'établissement du diagnostic, mais elle ne doit en aucun cas retarder une éventuelle chirurgie exploratrice.

La démonstration de l'absence de perfusion artérielle testiculaire par doppler couleur constitue la clé de voûte du diagnostic : considéré actuellement, tant chez l'adulte que chez l'enfant, comme la méthode de choix pour rechercher des signes d'ischémie testiculaire aiguë complète ou partielle, le doppler couleur est un outil diagnostique performant fiable, plus simple et plus rapide à mettre en œuvre que la scintigraphie pour confirmer l'ischémie aiguë.

Le doppler couleur et le doppler énergie ont des performances équivalentes sauf, peut-être, chez le nouveau-né, chez qui le doppler énergie semble plus performant ^{[10, 76]}.

La valeur diagnostique du doppler couleur est d'autant plus intéressante que, d'une part, la clinique n'est pas toujours typique (grosse bourse douloureuse) et que, d'autre part, l'aspect échographique du testicule n'est pas spécifique d'une ischémie : dans les 6 premières heures de l'ischémie (les plus importantes), le testicule garde un aspect échographique normal (toujours viable) et, dans les heures qui suivent, il gonfle et devient hypoéchogène, comme en cas d'inflammation aiguë.

Tardivement, quand le testicule devient hétérogène, il est considéré comme perdu (non viable).

- Torsion complète

En cas de torsion complète (chez l'animal, l'arrêt du flux artériel testiculaire nécessite une rotation du cordon spermatique de plus de 450° à 540°), le testicule est totalement dévascularisé en doppler couleur : aucun flux n'est détectable en couleur et le spectre est muet ^{[6, 17, 29, 30, 37]} (fig 17).

Dans les heures qui suivent l'épisode aigu, on observe habituellement une accentuation du signal couleur au sein des enveloppes (tentative de revascularisation via les anastomoses) et de l'épididyme ^{[17, 29, 54]}.

- Torsion incomplète

En cas de torsion incomplète (< 360°), le flux veineux est interrompu, mais le flux artériel intratesticulaire persiste : les points couleur intratesticulaires sont rares voire absents, l'artère capsulaire est à peine visible et l'amplitude du signal spectral est nettement diminuée.

L'index de résistance augmente, avec inversion du flux diastolique dans les artères capsulaires, attribuée à une augmentation de pression intratesticulaire secondaire à la thrombose des veines testiculaires ^{[12, 54, 61]}.

L'aspect enroulé du cordon spermatique, toujours retrouvé chez l'enfant, est un signe associé spécifique très utile, particulièrement en cas de torsion incomplète ^[4].

- Torsion-détorsion

En cas d'épisode de torsion-détorsion, le testicule symptomatique peut avoir un aspect doppler couleur normal ou être le siège d'une hyperémie réactionnelle à l'ischémie, qui se traduit par une augmentation du signal couleur intra- et extratesticulaire.

Un examen doppler couleur réalisé dans le décours immédiat de la détorsion montre cette hypervascularisation diffuse comparable à une hypervascularisation d'origine inflammatoire.

La confusion est donc possible, mais l'histoire clinique d'épisodes douloureux similaires spontanément résolutifs oriente souvent le diagnostic vers la torsion-détorsion.

La compression du pédicule vasculaire testiculaire par une hernie incarcéré, un œdème funiculaire post-cure de hernie inguinale ou un œdème épididymaire inflammatoire peut provoquer une ischémie par arrêt de la perfusion testiculaire (fig 18).

Le tableau échographique et doppler couleur est en tout point comparable à celui de l'ischémie par torsion, mais les signes associés orientent généralement vers le diagnostic de compression.

La torsion aiguë de l'hydatide est la cause la plus fréquente de douleur scrotale aiguë chez l'enfant et ressemble sur le plan clinique à la torsion testiculaire ou à l'inflammation aiguë. L'hydatide apparaît augmentée de volume, hypoéchogène, entourée d'une lame d'hydrocèle et de parois scrotales épaissies ^[64].

L'hydatide normal n'étant pas vascularisée en doppler couleur, il n'est pas possible de démontrer l'ischémie, mais, classiquement, on observe une augmentation du signal couleur dans l'épididyme et le testicule adjacent, traduisant la réaction inflammatoire de voisinage ^[54]. En fait, le doppler couleur est surtout utile pour exclure l'ischémie testiculaire.

Les lésions post-traumatiques du contenu scrotal sont importantes à reconnaître, car elles peuvent évoluer vers la perte du testicule.

L'échographie est la méthode d'imagerie de choix car d'accès aisé, rapide et non traumatique. Elle est indiquée, en urgence, pour rechercher les lésions nécessitant une chirurgie précoce : fracture de l'albuginée, volumineuse hématocèle, arrachement de l'épididyme ^[40].

Le doppler couleur est fondamentalement moins utile que l'échographie mode B, mais peut avoir une certaine utilité pour :

- évaluer la perfusion testiculaire résiduelle après un hématome intratesticulaire ou une dislocation testiculaire ^[54] (fig 19) ;

- rechercher des signes d'ischémie testiculaire en cas d'hématome des enveloppes ou du septum qui, lorsqu'ils sont volumineux, peuvent comprimer le cordon testiculaire et le pédicule vasculaire, et interrompre ou diminuer la vascularisation du testicule ;

- reconnaître un hématome superficiel ou une fracture du parenchyme qui apparaissent hypoéchogènes et peuvent mimer un processus tumoral infiltrant, mais qui ne sont pas vascularisés en doppler couleur ; habituellement, on observe un certain degré d'hyperémie réactionnelle au voisinage du site traumatique, se traduisant par une augmentation locale du signal couleur ;

- distinguer la fracture transversale du testicule, qui donne un aspect de plage hypoéchogène linéaire, non vascularisée, de l'artère transtesticulaire, qui a un aspect typique en couleur ^[44] (fig 20) ;

- reconnaître une hypervascularisation épididymaire qui traduit l'hyperémie inflammatoire de l'épididymite post-traumatique ^{[15, 21]} ;

- faire la différence entre un arrachement épididymaire avec dévascularisation et une épididymite réactionnelle, hypervascularisée.

L'épididymite chronique a peu de traduction échographique : l'épididyme, modérément augmenté de volume, apparaît hétérogène et il n'y a pas d'hypervascularisation (fig 21).

En cas d'épididymite tuberculeuse chronique, on observe un épididyme augmenté de volume, hypoéchogène, hétérogène. L'atteinte caudale est la plus fréquente ^[60]. En doppler couleur, quelques rares vaisseaux sont visibles en périphérie de la lésion ^[74].

En cas d'abcès tuberculeux, la coque de l'abcès est très peu vascularisée, ce qui diffère très nettement de l'hypervascularisation observée en cas d'abcès pyogénique ^[75]. De plus, l'abcès tuberculeux est souvent plus grand que l'abcès pyogénique.

Il n'y a pas de signe spécifique à l'examen doppler. En général, le testicule atrophié, toutes causes confondues, est peu ou non vascularisé au doppler couleur.

Après un épisode d'orchiépididymite aiguë, on peut observer des anomalies d'échostructure et de taille : le testicule apparaît franchement hypoéchogène (soit en totalité, soit partiellement), plus petit que du côté opposé et peu ou non vascularisé (fig 22). Des bandes hypoéchogènes à sommet hilaire sont visibles, en coupe transversale, correspondant à des lobules testiculaires remaniés par de la fibrose. Cet aspect échodoppler, généralement découvert fortuitement à distance de l'épisode infectieux, n'est pas spécifique de l'atrophie postinfection puisqu'on peut aussi l'observer après épisode de torsion du cordon spermatique (fig 23).

Le diagnostic de tumeur testiculaire est essentiellement clinique et échographique. La tumeur testiculaire se présente classiquement sous la forme d'une masse hypoéchogène, entourée par du parenchyme testiculaire plus échogène qui en souligne les contours ^[66].

Dans la plupart des cas, au moment du diagnostic, la tumeur est déjà volumineuse et l'échographie ne fait que confirmer l'impression clinique ^[68]. L'étude de la vascularisation tumorale au doppler ne change en rien l'attitude pratique. Le problème est qu'il n'y a aucune corrélation entre le type histologique de la tumeur et la vascularisation, et que le doppler couleur n'apporte pas d'éléments supplémentaires, décisifs, pour le diagnostic de bénignité ou de malignité (mais il a été montré que la plupart des micronodules étaient bénins : tumeur de Leydig ou de Sertoli) ^[26] . Ainsi, la tumeur fibreuse de l'albuginée, qui ressemble fortement à un séminome et qui est très vascularisée (observation personnelle), est une tumeur bénigne ^[23].

Les indications de l'exploration doppler couleur d'une tumeur testiculaire sont donc limitées. Néanmoins, lorsque la tumeur est très petite, non palpable, découverte fortuitement lors d'un examen de routine, le doppler couleur peut aider au diagnostic. La présence d'un signal couleur dans un micronodule intratesticulaire est un bon argument pour l'existence d'un processus expansif tumoral, alors que l'absence de signal couleur est plutôt en faveur d'une anomalie bénigne de type kystique, fibrose, cicatrice ou granulome (fig 24).

En pratique, la découverte d'un nodule hypoéchogène, hypervascularisé en couleur, implique, en fonction des résultats biologiques (marqueurs tumoraux), une biopsie extemporanée par voie inguinale ou une orchidectomie radicale. En revanche, en présence d'un nodule hypoéchogène non vascularisé, une surveillance échographique peut être discutée en fonction des données biologiques, des antécédents du patient et de l'histoire clinique.

La plupart des tumeurs testiculaires sont très vascularisées ^{[5, 13, 19, 24, 41, 57]} (fig 25). Horstmans, en 1992, a montré que cette hypervascularisation était toujours observée, en doppler couleur, dans les tumeurs de plus de 1,6 cm ^[27]. À l'heure actuelle, avec les nouveaux appareils très sensibles, il est possible de montrer la même chose pour des très petites tumeurs de moins de 1 cm.

Les flux artériels sont de grande amplitude, avec un indice de résistance moyen bas (0,7) ^[27]. Au sein de la tumeur, la vascularisation est totalement anarchique. Les grosses tumeurs apparaissent souvent hétérogènes (nécrose) et peu vascularisées. En cas de nécrose intratumorale, les plages pseudokystiques (nécrose) sont avasculaires (fig 26).

Le lymphome, dans son contexte particulier, a une présentation échographique et doppler couleur plus spécifique : très souvent, le testicule est globalement augmenté de volume et hypoéchogène (ressemblant à un testicule inflammatoire). L'échostructure est cependant plus hétérogène, il n'y a pas d'épaississement des enveloppes et l'atteinte est bilatérale, synchrone, dans 40 % des cas. En doppler couleur, il existe une hypervascularisation très marquée donnant un « flash » coloré intense et diffus ^[41]. La principale caractéristique du signal couleur est la disposition quasi anatomique des vaisseaux visibles, rappelant l'architecture vasculaire normale (fig 27). Ce phénomène est lié au mode de propagation de l'affection le long de l'interstitium testiculaire avec compression, mais sans destruction des tubules. Parfois les lésions sont micronodulaires multiples, chaque petit nodule hypoéchogène étant hypervascularisé.

Dans un contexte d'inflammation aiguë, la découverte d'une plage nodulaire hypoéchogène, hypervascularisée, évoque, en premier lieu, le diagnostic d'orchite focale.

L'infarctus spontané du testicule, affection rare, peut avoir l'aspect d'un nodule hypoéchogène, mimant une tumeur hypoéchogène, mais il n'est pas vascularisé ^{[18, 59]}. De même, l'hématome intratesticulaire secondaire à une vasculite n'est pas vascularisé.

Les tumeurs bénignes de type granulome intratesticulaire, kyste simple solitaire, kyste épidermoïde, ne présentent aucune vascularisation en doppler couleur.

Les calcifications intratesticulaires isolées (foyer cicatriciel d'une tumeur germinale) peuvent générer un signal couleur artefactuel, de type réverbération, qui ne doit pas être confondu avec un signal vasculaire.

Les tumeurs extratesticulaires de type tumeur adénomatoïde de la queue de l'épididyme et kystes épididymaires n'ont pas de signal couleur propre ^[16].

Le granulome spermatique peut parfois, mais pas toujours, être richement vascularisé ^[49].

La varicocèle est une dilatation des veines du plexus pampiniforme résultant, le plus souvent, d'une incompétence valvulaire des veines spermatiques. Occasionnellement, la varicocèle est due à une compression de la veine rénale gauche dans la pince aortomésentérique (nutcracker syndrome) ^[35], ou à une compression de la veine rénale par des adénopathies rétropéritonéales, ou à une oblitération de la veine rénale par un thrombus (carcinome rénal). Des varices scrotales peuvent aussi se développer en cas d'hypertension portale.

Elle est plus fréquente à gauche et est bilatérale dans 35 à 40 % des cas.

La varicocèle est classée cliniquement en trois grades : le grade I, palpable uniquement lors de la manœuvre de Valsalva ; le grade II, palpable sans Valsalva ; le grade III, visible et palpable sans Valsalva.

L'examen clinique n'est pas entièrement satisfaisant : plusieurs auteurs ont montré que la phlébographie (abandonnée car trop invasive) et l'échographie doppler couleur étaient des méthodes plus sensibles que l'examen clinique pour détecter la varicocèle ^{[25, 55, 71]}. De plus, il existe des formes infracliniques de varicocèle où les veines ne sont pas palpées, mais où il existe un reflux significatif, détecté grâce au doppler couleur ^[46]. Ces formes infracliniques ont une fréquence variable selon les auteurs (entre 24 et 60 %) ^[67]. La signification de ces reflux couleur non palpables reste discutée ^{[11, 43]}.

La présence d'une varicocèle affecte la spermatogenèse (réduction de la mobilité et de la concentration des spermatozoïdes, augmentation du nombre d'anomalies morphologiques) et provoque une atrophie testiculaire par diminution de l'épaisseur de l'épithélium germinal et atrophie des cellules de Leydig : 42 % des patients porteurs d'une varicocèle ont une atrophie testiculaire associée ^{[22, 52]}. Cette atrophie est proportionnelle au grade et est réversible, chez l'adolescent, si le traitement est appliqué précocement.

La varicocèle palpable est retrouvée plus souvent chez l'homme hypofertile : la prévalence, qui est de 15 % dans la population asymptomatique, passe à 40 % dans la population de sujets infertiles. Cependant, la relation exacte entre varicocèle et infertilité n'est pas formellement démontrée et reste un sujet débattu. Les formes infracliniques de varicocèle ne joueraient pas un rôle déterminant dans l'infertilité ^[67].

Sur le plan pratique, l'attitude thérapeutique préconisée actuellement est de ne traiter que les formes cliniques palpables de varicocèle.

Dans le cadre strict du dépistage, le doppler couleur n'a donc qu'un intérêt limité. L'échographie et le doppler restent utiles pour quantifier le reflux, pour apprécier le volume testiculaire, pour détailler les formes inhabituelles de varicocèle et pour exclure une autre pathologie associée.

L'échographie seule est jugée peu fiable pour détecter la varicocèle ^[14]. Lorsque la varicocèle est cliniquement évidente, l'échographie montre les veines dilatées sous la forme de structures tubulaires anéchogènes, tortueuses, situées le long du cordon spermatique, et dont le diamètre moyen est supérieur à 3 mm ^[42] (fig 28).

Lorsque les veines sont très dilatées (> 3 mm), le déplacement lent du sang veineux, spontanément échogène, est clairement identifiable en échoscopie. Cependant, toutes les veines de plus de 3 mm ne refluent pas, et certaines veines d'un diamètre compris entre 2 et 3 mm refluent.

Dès lors, le doppler couleur associé à l'analyse spectrale du signal est considéré comme la technique de référence pour détecter la varicocèle, car il permet de rechercher et quantifier le reflux. L'examen est réalisé en position debout, la sonde d'échographie idéalement placée dans l'axe des veines funiculaires (en position couchée, le signal couleur est généralement absent car le flux veineux est trop lent). Les enregistrements spectraux au doppler pulsé, effectués sans ou pendant la manœuvre de Valsalva, sont nécessaires pour quantifier le reflux.

Classiquement, on observe quatre situations différentes :

- le reflux apparaît spontanément, lors du passage en position debout, et se traduit par un signal couleur intense et continu au sein des veines du cordon, qui contraste fortement avec l'absence de signal au repos, en position couchée (fig 29) ; il traduit le reflux lié à la pression hydrostatique (grosse varicocèle) ; l'analyse spectrale montre un tracé continu au cours du temps, généralement plat, parfois discrètement modulé ;

- le reflux n'est pas observé spontanément, lors du passage en position debout, mais apparaît lors de la manœuvre de Valsalva ; il traduit l'incompétence valvulaire lors de la manœuvre d'hyperpression ; il est continu au cours du temps et dure plus de 2 secondes ;

- les reflux brefs, de moins de 1 seconde (mise en tension des valvules proximales), et les reflux intermédiaires, qui durent moins de 2 secondes mais qui s'arrêtent avant la fin de la manœuvre de Valsalva, sont considérés comme non significatifs ;

- le reflux est spontanément visible en position couchée ; un signal couleur intense est visible au sein de deux grosses veines dilatées du cordon qui circulent parallèlement, en sens opposé ; cette forme particulière de varicocèle « active » se rencontre particulièrement chez les sujets jeunes présentant une pince de la veine rénale gauche (nutcracker syndrome) ^[35] ; elle correspond à une forme sévère de varicocèle type shunt décrit par Sigmund, où le sang, refluant via les veines du plexus panpiniforme, est évacué par les veines crémastériennes et déférentielles en direction de la veine iliaque externe ^[62].

La disposition topographique de la varicocèle et son mode de propagation sont relativement constants : les veines dilatées sont observées d'abord au sein du cordon, au-dessus du testicule, puis, dans les formes avancées, le long du bord postéroexterne du testicule et en dessous du testicule, au voisinage de la queue épididymaire.

Dans certains cas, la varicocèle se développe en direction de la tête épididymaire et du hile testiculaire. Normalement, les veines épididymaires et hilaires ne sont pas visibles en mode B. Lorsqu'elles se dilatent, elles apparaissent sous la forme de petites structures arrondies, multiples, disposées en grappe, ressemblant aux microkystes visibles en cas d'ectasie des canalicules séminifères (ectasie du rete testis) ^{[9, 50, 51, 58, 69]} (fig 30). Le doppler couleur permet de distinguer ces veines hilaires dilatées des vrais kystes en démontrant la présence d'un flux lors de la manœuvre de Valsalva (signal couleur ou spectral de type veineux) ^{[63, 70]}. Parfois, une seule veine est spontanément visible au hile : lors de la manœuvre de Valsalva, la veine se dilate et le signal couleur du reflux apparaît.

Plus rarement, les varices se développent sous l'albuginée, aux dépens des veines péritesticulaires, donnant un aspect équivoque d'albuginée épaissie et hétérogène. À nouveau, le doppler couleur permet de confirmer la nature veineuse de ces anomalies en montrant un signal péritesticulaire lors de la manœvre de Valsalva.

Très rarement, les varices se développent au sein même du testicule, formant de grosses veines intratesticulaires dilatées : le testicule, généralement atrophié, contient plusieurs formations tubulaires, dont une principale qui traverse le testicule de part en part et donne des collatérales péritesticulaires. Lors de la manœvre de Valsalva, toutes ces veines s'allument en même temps, masquant le testicule ^[7].

Une autre voie de propagation de la varicocèle, moins fréquente, concerne les veines crémastériennes. Les veines crémastériennes dilatées peuvent alors mimer des kystes de la vaginale : c'est le doppler couleur qui permet d'en faire la différence en montrant un flux spontané ou induit.

L'échographie doppler couleur est une excellente méthode de dépistage des récidives après embolisation ou ligature ^[73]. Normalement, après embolisation ou ligature efficace, les varices disparaissent ou persistent, mais sans reflux ; lorsqu'un reflux permanent est toujours présent ou réapparaît malgré l'intervention chirurgicale ou percutanée, la récidive est la règle.

Une autre complication très rare de la varicocèle est la thrombose : les veines dilatées, incompressibles et spontanément échogènes, sont « silencieuses » en doppler couleur. Parfois, le signal couleur toujours présent autour d'un thrombus partiel. L'aspect peut simuler une hernie inguinoscrotale incarcérée ^[20].