Objectifs : Imagerie digestive

Information du patient et conduite de l’examen

- Etre capable d’adapter la conduite de l’examen à la question clinique posée.

- Etre capable de justifier l’indication et le déroulement de l’examen au patient et en connaître les contre-indications.

- Savoir informer le patient des résultats de l’examen et évaluer la bonne compréhension du résultat par le patient.

Rédaction du compte rendu

- Savoir répondre à la question clinique posée et rédiger une conclusion dans ce sens. Savoir décrire en termes précis et concis les signes observés.

- Savoir présenter des demandes d’examens supplémentaires en les justifiant.

- Savoir gérer les relations avec le médecin ou le chirurgien prescripteur.

- Savoir codifier les résultats de l’examen.

Techniques d’examen (points généraux)

- Connaître les indications et les contre-indications des différents examens d’imagerie en pathologie digestive.

- Etre capable d’indiquer au clinicien le meilleur type d’examen d’imagerie en fonction de la question clinique posée

- Savoir gérer le choix du produit de contraste et de la nécessité d’une injection intraveineuse de produit de contraste en fonction de l’indication pour les différents types d’examens.

- Etre capable d’évaluer la qualité des différents examens d’imagerie digestive.

- Connaître le coût des différents examens d’imagerie digestive

Techniques d’examen (points particuliers)

- Connaître les trois incidences de base d'un Abdomen sans préparation (ASP)

- Savoir reconnaître un pneumopéritoine, une occlusion organique, une colectasie, des calcifications pancréatiques ou biliaires, une aérobilie sur un ASP.

- Savoir réaliser un TOGD en simple contraste et choisir le produit de contraste adapté ; en particulier, savoir quand utiliser un produit hydrosoluble.

- Savoir réaliser un transit du grêle ; en particulier, savoir mettre en place une sonde au-delà de l’angle de Treitz, apprécier le degré de réplétion des anses, être capable de manier les modificateurs du comportement à bon escient. Connaître les techniques dites d’"entéroclyse" et de "grandes quantités" et leurs intérêts respectifs.

- Savoir interpréter un transit du grêle, en connaître les aspects normaux et savoir en reconnaître les différents segments, reconnaître la dernière anse et savoir en apprécier la normalité.

- Savoir effectuer un lavement opaque en simple contraste ; en particulier maîtriser l’opacification par les orifices de stomie, savoir utiliser une canule à ballonnet, connaître les incidences indispensables. Connaître les indications du lavement opaque et être capable de choisir le produit de contraste adapté.

- Savoir interpréter un lavement opaque, en connaître les aspects normaux et savoir reconnaître les différents segments digestifs opacifiés.

- Savoir effectuer une échographie hépatobiliaire et pancréatique, Savoir reconnaître les éléments normaux, parenchymateux, vasculaires et canalaires

- Connaître le spectre Doppler des artères digestives, du système porte et des veines hépatiques.

- Savoir effectuer une échographie du tube digestif. Savoir reconnaître les différents segments du tube digestif bas : estomac, duodénum, grêle, appendice et colon.

- Connaître les techniques de drainage de collection abdominales sous contrôle échographique et leurs contre-indications de ces techniques. Avoir vu réaliser au moins cinq drainages sous échographie au cours de l’internat.

- Avoir réalisé au moins 10 biopsies hépatiques guidées par échographie

- Savoir effectuer un examen TDM de l’abdomen; savoir décider la nécessité d’une injection intra veineuse de produit de contraste, choisir le type, la quantité et le débit d’injection. Savoir définir les phases artérielle, portale, d’équilibre et tardive et leurs indications respectives

- Connaître l’utilité d’un produit de contraste digestif : eau, air, baryte, dérivé iodé et le mode d’administration

- Connaître les techniques d’entéroscanner, de coloscanner.

- Savoir manier les consoles de traitement de l’image pour effectuer une coloscopie virtuelle, un colo-scanner, des reconstructions multiplanaires, un MIP des vaisseaux abdominaux.

- Connaître les techniques de drainage de collection à point de départ digestif sous contrôle TDM et leurs contre-indications. Avoir vu réaliser au moins cinq drainages sous TDM au cours de l’internat.

- Savoir effectuer un examen IRM du foie, des voies biliaires et du pancréas; savoir décider la nécessité d’une injection intra veineuse de produit de contraste, choisir le type, la quantité et le débit d’injection. Savoir définir les phases artérielle, portale, d’équilibre et tardive et leurs indications respectives

- Connaître les différents produits de contraste spécifiques du foie et leurs indications

- Savoir effectuer une IRM des voies biliaires et du canal de Wirsung. Connaître les différentes séquences et incidences utiles

- Savoir effectuer un examen par IRM du tube digestif ; en particulier maîtriser les techniques d’entéro-IRM. Connaître les protocoles d’examen du grêle et d’étude des fistules pelviennes en IRM (antennes, séquences, plans d’examen, maniement des consoles).

- Connaître les principes de l’examen artériographique du tube digestif (indications, contre-indications, limites). Savoir reconnaître l’artère hépatique et ses variantes anatomiques, l’artère mésentérique supérieure et inférieure, le système porte

- Connaître les techniques d’embolisation artérielle du tube digestif. Avoir pratiqué au moins 10 artériographies digestives avec cathétérisme sélectif au cours de l’internat.

- Connaître les possibilités et les limites (techniques, faisabilité, interprétation) des examens d’endoscopie et écho-endoscopie et du PET-scan en pathologie digestive.

Tube digestif

- Sur un TOGD, savoir reconnaître un cancer oesophagien, un diverticule, des troubles fonctionnels, une compression extrinsèque, une fistule, une hernie hiatale

- Connaître les montages chirurgicaux principaux en chirurgie digestive et savoir les identifier sur les examens d’imagerie

- Savoir reconnaître, un méga-oesophage, un diverticule oesophagien, une hernie hiatale, des varices oesophagiennes et un pneumo-médiastin sur un examen TDM.

- Savoir reconnaître un cancer de l’oesophage en TDM et la valeur sémiologique des signes d’extension loco-régionale (atteinte ganglionnaire, trachéo-bronchique, aortique principalement).

- Savoir déterminer l’examen d’imagerie le plus adapté à la pathologie gastro-duodénale considérée (perforation, cancer, contrôle postopératoire) et les limites de chaque examen.

- Savoir réaliser une étude en TDM de l’estomac et savoir interpréter cet examen. Maîtriser le bon choix des produits utilisés pour le repérage de l’estomac en fonction de l’indication.

- Savoir reconnaître un cancer de l’estomac en TDM et en faire le bilan d’extension.

- Savoir évoquer une dystrophie kystique sur pancréas aberrant, une duplication kystique duodénale, un pancréas annulaire sur un examen TDM.

- Savoir déterminer l’examen d’imagerie le plus adapté à la pathologie du grêle considérée (occlusion, maladie inflammatoire, entéropathie exsudative, cancer, lymphome, carcinoïde, perforation, contrôle postopératoire) et les limites de chaque examen.

- Savoir reconnaître sur un transit du grêle une hyperplasie lymphoïde. Savoir reconnaître les anomalies positionnelles les plus fréquentes (défauts d’accolement, éventrations, malrotations).

- Connaître la sémiologie des différentes pathologies du grêle sur un transit (différents types de sténose, anomalies des plis, nodules, ulcérations, épaississements, anomalie de l’espace inter-anses, rigidité, angulation, fixité, compression extrinsèque, fistule).

- Connaître sur un transit du grêle l’aspect des atteintes suivantes : adénocarcinome, polypose, tumeur stromale, lymphome, carcinoïde, maladie de Crohn, ischémie mésentérique, hématome, tuberculose, maladie coeliaque, maladie de Whipple, amylose, entérite radique, mésentère commun, diverticule de Meckel, diverticulose, sclérodermie, pseudo-obstruction chronique.

- Savoir réaliser une étude en TDM du grêle et savoir interpréter cet examen. Connaître la sémiologie TDM des différentes pathologies du grêle, en particulier savoir décrire une image en halo ou en cible. Savoir rechercher une zone de transition grêle plat-grêle dilaté. Savoir diagnostiquer et reconnaître une tumeur du grêle (adénocarcinome, lymphome, carcinoïde, tumeur stromale), une pneumatose pariétale, un engorgement vasculaire, une densification de la graisse mésentérique, une anomalie péritonéale en TDM.

- Etre capable de déterminer la nature d’une occlusion sur un examen TDM (bride, strangulation, obstruction, invagination, volvulus, hernie étranglée). Savoir diagnostiquer les signes de gravité pour aider à l’indication opératoire.

- Connaître les possibilités de l’IRM pour étudier le grêle (carcinoïde, maladies inflammatoires).

- Savoir déterminer l’examen d’imagerie le plus adapté à la pathologie du colon considérée (occlusion, volvulus, sigmoïdite, tumeur bénigne, maladie inflammatoire, cancer, lymphome, carcinoïde, perforation, contrôle postopératoire) et les limites de chaque examen.

- Savoir reconnaître l’appendice normal au cours d’un examen échographique et TDM. Connaître les critères morphologiques d’appendicite au cours d’un examen échographique et TDM.

- Connaître les aspects des tumeurs du colon (adénocarcinome), de la sigmoïdite, des maladies inflammatoires du colon (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn), de l’ischémie colique, de la colite radique.

- Etre capable de diagnostiquer un mégacôlon, une diverticulose colique, une sigmoïdite, une ischémie colique, une invagination iléocolique, une rectocolite hémorragique, une fistule colique, une sténose postopératoire sur un lavement opaque.

- Etre capable de diagnostiquer ou de suggérer une diverticulose colique, une sigmoïdite, une sténose tumorale, une invagination iléocolique, une fistule colique, un abcès d’origine colique, une torsion d’appendice épiploïque, un épanchement intrapéritonéal, une pneumatose colique, un pneumopéritoine sur un examen TDM.

- Connaître l’aspect TDM d’un cancer colorectal. Reconnaître les signes d’extension (adénopathies satellites, carcinose péritonéale, métastases hépatiques, occlusion).

- Connaître la classification de Dukes des cancers colo-rectaux et sa signification pronostique

- Connaître les possibilités de la radiologie interventionnelle dans la pathologie colique, en particulier la place du drainage sous échographie ou sous TDM des abcès pelvien au cours de la sigmoïdite et de la période postopératoire, et des prothèses coliques en cas de sténose néoplasique. Connaître les contre-indications de ces techniques.

- Connaître les pathologies du rectum et de l’anus et les différents montages chirurgicaux qui s’y rapportent. Connaître l’anatomie du pelvis et principalement celle du rectum, des releveurs, de l’anus et du sphincter.

- Connaître les principaux troubles de la statique pelvienne et leur traduction sur une défécographie (prolapsus interne, rectocèle). Connaître l’utilité de l’échographie et de l’IRM pour l’exploration des troubles de la statique pelvienne.

- Savoir diagnostiquer un cancer du rectum, une récidive tumorale après chirurgie du rectum, une fistule rectale en TDM et/ou en IRM, en particulier connaître les éléments en faveur d’une fibrose ou d’une récidive et sélectionner les indications le la biopsie guidée

- Savoir rechercher une fistule ano-périnéale en IRM et savoir la décrire.

- Connaître les différents types de hernies pariétales (inguinale, ombilicale, parastomiale, postopératoire) et savoir les reconnaître sur un examen TDM. Etre capable de diagnostiquer une hernie pariétale en échographie. Savoir détecter un étranglement herniaire sur un examen TDM et échographique.

- Reconnaître une malrotation du tube digestif sur un examen TDM. Savoir en détecter les complications potentielles.

- Savoir reconnaître une tumeur du mésentère et la localiser précisément. Connaître l’aspect du kyste du mésentère.

- Connaître l’aspect normal du péritoine en échographie et en TDM. Connaître les anomalies sémiologiques liées à la pathologie du péritoine (nodulations, épaississements, épanchement) en échographie et en TDM.

- Savoir identifier une ascite en échographie, en TDM, et la classer en faible, moyenne ou abondante. Connaître l’aspect d’ascite cloisonnée

- Savoir évoquer le diagnostic de carcinose péritonéale, tuberculose péritonéale, lymphome mésentérique, infarctus du grand épiploon et péritonite en TDM.

- Connaître les indications de l’imagerie diagnostique (échographie, Doppler, Doppler, artériographie) dans les hémorragies digestives et les possibilités de la radiologie interventionnelle. Ischémie mésentérique, ischémie colique

Foie

- Savoir détecter une lésion focale du foie sur une échographie et la localiser en fonction de la segmentation hépatique et des repères vasculaires

- Connaître la sémiologie des kystes biliaires en échographie, TDM et IRM

- Connaître la sémiologie des kystes hydatiques en échographie, TDM et IRM, et les classer dans un des cinq types de Gharbi

- Connaître l’aspect des abcès du foie et donner des éléments pour différencier un abcès à pyogènes et un abcès amibien

- Connaître le bases du traitement des tumeurs bénignes du foie (surveillance, résection, incidences sur le traitement hormonal) en fonction de chaque tumeur

- Connaître l’aspect échographique, TDM et IRM des angiomes hépatiques et savoir dans quel cas l’échographie est seule suffisante au diagnostic. Connaître les variantes (angiome géant, angiome fibreux, angiome à circulation rapide)

- Connaître l’aspect échographique, TDM et IRM de l’hyperplasie nodulaire focale et savoir indiquer une biopsie guidée quand elle est nécessaire. Connaître la structure macroscopique de cette lésion et la corréler avec la sémiologie radiologique.

- Connaître l’aspect échographique, TDM et IRM de l’adénome hépatocytaire. Connaître les limites de l’imagerie pour différencier adénome et carcinome hépatocytaire

- Connaître l’aspect échographique, TDM et IRM de la stéatose hépatique hétérogène.

- Connaître le pronostic spontané du carcinome hépatocytaire et les principaux traitements disponibles (chimiothérapie, chimio-embolisation, résection chirurgicale, ablation percutanée ou peropératoire, transplantation hépatique). Savoir discuter les avantages et inconvénients de ces divers traitements et proposer un choix adapté pour un patient donné

- Connaître l’aspect échographique, TDM et IRM du carcinome hépatocytaire. Connaître et identifier l’aspect en mosaïque, la capsule péri-tumorale, l’envahissement veineux ou biliaire

- Savoir évaluer la gravité d’un Carcinome hépatocytaire en tenant compte de l’extension de la tumeur et de la maladie chronique du foie associée

- Connaître les principaux aspects des métastases hépatiques en échographie, TDM et IRM. Connaître la sensibilité et la spécificité de chacune.

- Savoir choisir la meilleure méthode pour faire le bilan d’extension des métastases hépatiques en fonction du contexte clinique (bilan de chimiothérapie, bilan pré-opératoire, type du cancer primitif). Connaître les techniques du porto-scanner et de l’IRM avec des produits spécifiques du foie et en discuter la valeur relative.

- Connaître les principales modifications morphologiques et hémodynamiques qu’on observe en cas de cirrhose. Connaître les principales étiologies de cirrhose

- Connaître l’existence de tumeurs rares (lymphome, sarcome, hémangio-endothéliome, angiomyolipome, cystadénome, pseudo tumeur inflammatoire) et savoir exploiter les ressources bibliographiques pour en préciser la sémiologie radiologique

- Connaître les indications principales de la biopsie guidée de lésions focales du foie. Connaître les complications (hémorragie, perforation) et la morbidité/mortalité du geste.

- Connaître les principes anatomiques de la chirurgie hépatique : hépatectomie atypique, réglée, transplantation hépatique orthotopique par foie complet ou partiel, accessoire

- Connaître les complications de la transplantation hépatique : collections et fistules post-opératoires, sténoses ou fuites biliaires, obstruction artérielle. Connaître les méthodes du diagnostic et les enjeux thérapeutiques

- Connaître les méthodes de traitement percutané des tumeurs du foie : alcoolisation, radiofréquence, chimio-embolisation. En avoir observé et pratiqué cinq sous le contrôle d’un médecin senior.

Voies biliaires

- Connaître les performances relatives de l’échographie, de la TDM, de l’IRM, de l’écho-endoscopie pour le diagnostic de la lithiase biliaire

- Connaître les signes cliniques et biologiques qui évoquent une lithiase de la voie biliaire principale

- Connaître l’aspect des cholécystites aiguës lithiasique, non lithiasique, gangréneuse, emphysémateuse sur une échographie ou une TDM

- Connaître les principales causes d’un épaississement de la paroi vésiculaire en échographie

- Connaître la sémiologie échographique et TDM du cancer de la vésicule. Savoir différencier une cholécystite subaiguë et un cancer vésiculaire sur une échographie et une TDM

- Connaître la sémiologie du cholangiocarcinome du hile (Tumeur de Klatskin) et savoir apprécier l’extension en hauteur sur les voies biliaires. Connaître la possibilité d’atteinte vasculaire. Savoir utiliser ce bilan d’extension pour en déduire les indications thérapeutiques : résection chirurgicale, drainage biliaire palliatif percutané ou endoscopique

- Connaître la sémiologie échographique, TDM et IRM du cholangiocarcinome périphérique. Connaître l’existence d’un stroma fibreux et d’une dynamique particulière en TDM et IRM après injection de produit de contraste intra-veineux.

- Connaître les signes d’un cancer de l’ampoule (ampullome vatérien) en échographie, TDM et IRM. Connaître le rôle de l’écho endoscopie.

- Connaître la Cholangite sclérosante, son histoire naturelle et les méthodes du diagnostic. Savoir discuter la place des opacifications biliaires, de la cholangio-IRM. Savoir expliquer les raisons du traitement par transplantation hépatique

- Connaître les principaux types d’intervention sur les voies biliaires : (cholécystectomie, cholécystomie, anastomoses bilio-digestives cholécysto-duodénale, cholédoco-duodénale, hépatico-jéjunale). Connaître les complications immédiates et tardives de ces interventions.

- Connaître les méthodes de radiologie biliaire interventionnelle : voies d’abord et guidage, matériel de ponction, drains externe ou interne/externe, prothèses plastique et métallique. Avoir participé à cinq interventions sur les voies biliaires

Pancréas

- Savoir décrire le pancréas normal sur une échographie, un TDM et une IRM. En particulier savoir démontrer le canal de Wirsung normal et les vaisseaux mésentérique et splénique

- Connaître l’histoire naturelle de la pancréatite chronique et ses causes principales

- Connaître les causes de la pancréatite aiguë et ses méthodes d’évaluation clinique (score de Ranson, APACHE II) et tomodensitométrique (score de Balthazar) de la gravité d’une pancréatite aiguë.

- Savoir identifier des calcifications pancréatiques sur un ASP, une échographie et une TDM

- Connaître la sémiologie TDM et IRM d’une nécrose pancréatique et d’inflammation extra-pancréatique, en sachant localiser les principaux sites atteints (fascia pré-rénaux, mésocôlon, mésentère, rétro péritoine, cavité pleurale…)

- Savoir identifier un faux-kyste du pancréas et discuter la meilleure méthode pour en assurer la surveillance

- Connaître le traitement des faux-kystes et collections d’origine pancréatique(abstention, drainage radiologique, endoscopique, chirurgical) et les principes du choix thérapeutique (ancienneté, localisation, taille, accessibilité, terrain)

- Connaître la sémiologie échographique, TDM et IRM de l’adénocarcinome du pancréas. Savoir assurer le bilan d’extension et en déduire les possibilités thérapeutiques (résection curative, palliation chirurgicale, endoscopique ou percutanée).

- Connaître les formes trompeuses du cancer du pancréas : révélation par une pancréatite d’amont, tumeurs isodenses ou infiltrantes

- Connaître les autres tumeurs solides du pancréas, principalement les tumeurs endocrines et leurs caractéristiques sémiologiques et cliniques selon qu’elles sont sécrétantes ou non. Connaître la maladie de von Hippel-Lindau associant les tumeurs kystiques et endocrines du pancréas

- Connaître les tumeurs kystiques du pancréas, principalement les cystadénomes séreux, mucineux et la tumeur intra pancréatique mucineuse et papillaire (TIPMP). Connaître les particularités sémiologiques de chacune et l’apport de l’écho endoscopie en complément des méthodes radiologiques. Connaître l’histoire naturelle de ces tumeurs et les options thérapeutiques (abstention, surveillance, pancréatectomie partielle ou totale)

- Connaître les principales interventions de chirurgie du pancréas (duodéno-pancréatectomie céphalique, pancréatectomie gauche, spléno-pancréatectomie gauche, évidement de la tête, dérivations wirsungo-jéjunale ou wirsungo-gastrique, dérivation kysto-digestive) et leur aspect morphologique, et les types d’intervention endoscopique (drainage transdigestif ou transcanalaire, sphinctérotomie endoscopique, endoprothèse canalaire, lithotritie de contact).